事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
53件
各年の事例の一括ダウンロードはこちら
1/6
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0198D49529A1BD8F
報告年:
2020
事例の概要:
薬剤
事例の内容
フェントステープからフェンタニル静注にスイッチングした患者。通常であれば、フェントステープをはがしてから間を空...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0783D8D7C8DDFC52
報告年:
2020
事例の概要:
薬剤
事例の内容
子宮膣部腫瘍切除術施行時にソルデム３Ａ輸液５００ｍｌを投与していた。処置後に点滴の流量調整をすることを忘れ、帰...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H091BA651CC896B38
報告年:
2020
事例の概要:
薬剤
事例の内容
Ｒ−ベンダムスチン療法中、リツキシマブ投与前にソル・コーテフ投与があったが投与し忘れリツキシマブを投与してしま...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0AB4A42263267027
報告年:
2020
事例の概要:
薬剤
事例の内容
１２：００病室訪室し、ソルデム３Ａ輸液５００ｍｌが残４００ｍｌ程度あること、時間通り投与できていることを確認す...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0FBA9D7DACBB0C1F
報告年:
2020
事例の概要:
薬剤
事例の内容
ドブタミン２．６ｍｌ／時が持続で投与されている患者であり、２月２２日の午前中に２．０ｍｌ／時に減量する指示があ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1DEA84AB368C9E4D
報告年:
2020
事例の概要:
薬剤
事例の内容
脳梗塞にてシリンジポンプでスロンノンを投与している患者。主管としてソルアセトＦ輸液５００ｍｌを２４時間で２０ｍ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1EC3C52D1143179B
報告年:
2020
事例の概要:
薬剤
事例の内容
間質性肺炎の治療のため、点滴管理中の８０歳代男性。食事摂取量不十分であるため、夜勤帯のうちから補液目的でビーフ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H3601FB9709F47C3D
報告年:
2020
事例の概要:
薬剤
事例の内容
腎盂癌に対して、開腹腎尿管摘出術施行した方。ＰＡＣＵでｉｖ−ＰＣＡを装着して病棟へ帰室したあと、ＰＣＡボタンが...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H3F5EAC56FF67C02A
報告年:
2020
事例の概要:
薬剤
事例の内容
多発性骨髄腫のため外来化学療法中の患者（レジメン：DLd） 12時に側管からダラザレックスを100ml/hで開...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H3F72278C8792A806
報告年:
2020
事例の概要:
薬剤
事例の内容
11時からソルデムは40mL/hに流量変更となっていたが、変更していなかったことが、準夜勤務帯でわかった。
▲
page
top