事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
26件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H08C88A96D5DCC3F1
報告年:
2020
事例の概要:
薬剤
事例の内容
患者はキイトルーダ＋アリムタで治療中。アリムタは９週毎にシアノコバラミンの投与が必要。 ３／１２外来化学療法実...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0DBBEFAAF5287D39
報告年:
2020
事例の概要:
薬剤
事例の内容
夕食前に血糖測定を患者自身で行い、９３ｍｇ／ｄｌであったため、インスリンは打たないことを説明し退室した。１９時...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1D4EE6B22A29A5AB
報告年:
2020
事例の概要:
薬剤
事例の内容
退院時、ナースステーション内冷蔵庫に保管してあったトルリシティ皮下注射、および投薬車外で保管していたインスリン...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2E3032E357776B43
報告年:
2020
事例の概要:
薬剤
事例の内容
医師からフィルグラスチム指示があり、指示を受けた看護師から依頼、実施しようとしたところ注射処方箋皮下注射が筋肉...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H343FDA0AFA91BD31
報告年:
2020
事例の概要:
薬剤
事例の内容
２／４の８時１０分にカルテ確認をしていると、医師記録に“Ａｓｐ３０ｍｉｘ１４−＊−６”と記載されているのを発見...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H37883346377BEF1D
報告年:
2020
事例の概要:
薬剤
事例の内容
９：００に投与すべきクレキサン皮下注射を実施するのを失念していることに１０：３５に気付き、患者の帰室後１１：０...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H3B4C395C2DCC2785
報告年:
2020
事例の概要:
薬剤
事例の内容
2型糖尿病に対して、糖尿病内科より血糖測定とインスリンスケールの指示があった。1月20日より、インスリンスケー...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H4307DE11CB29211E
報告年:
2020
事例の概要:
薬剤
事例の内容
両側大腿骨頭壊死が既往にあり、毎月１５日の起床時にボンビバ錠を内服していた患者。 夜勤者がワークシートの確認を...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H5796E5C84CCC51D7
報告年:
2020
事例の概要:
薬剤
事例の内容
・夕食前の血糖測定を行ったが、スライディングスケールのインスリン注射を実施せずに経管栄養注入してしまった。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H675DE0D1A41384F2
報告年:
2020
事例の概要:
薬剤
事例の内容
食前に血糖測定を実施、インスリン投与をスタッフサイドで行っている患者であった。数日前に眠前の固定投与が中止とな...
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