事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0A68690FB9F54E05
報告年:2020
事例の概要:薬剤
事例の内容
DM科より「ヒューマログ注ミリオペン」の処方あり。点滴オーダーにて毎食前7単位皮下注の指示にて数日投与行ってい...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0D7E7CD9D6F3CEBB
報告年:2020
事例の概要:薬剤
事例の内容
ドパミン200mgオーダーがあり、以前はカタボンLowであったが後発品となりドパミン200mgへ変わっていた。...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0F655D94EDF09589
報告年:2020
事例の概要:薬剤
事例の内容
トルリシティ皮下注を含む薬剤の指示があり薬剤師が調剤・監査をして病棟へ払い出したところ、トルリシティ皮下注が注...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H1359ED0D283974D1
報告年:2020
事例の概要:薬剤
事例の内容
調剤忘れ ミキシング時の無投薬
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H186DF45C38B0C209
報告年:2020
事例の概要:薬剤
事例の内容
・2ヶ月前に外来で予約された肺炎球菌ワクチンが病棟に払い出され実施された。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H1CF9F6C3A56E7CC5
報告年:2020
事例の概要:薬剤
事例の内容
入院患者の抗生剤の注射監査において、クリンダマイシン注300mgで調剤するべきところを誤って600mg注が調剤...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H23D1990984031223
報告年:2020
事例の概要:薬剤
事例の内容
エルネオパNF1号輸液の処方に対し、ネオパレン1号輸液を調剤した。看護師が混注する際に間違いを発見。正しいもの...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H311D47B202B44DF7
報告年:2020
事例の概要:薬剤
事例の内容
ドパストン25mg4A+生食60mlの指示で、生食100mlから40ml抜いてドパストン4Aを詰めるところを、...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H4E0FF60C6C3502EB
報告年:2020
事例の概要:薬剤
事例の内容
抗癌剤の5−FUを輸液に混合調製する際に、別の患者で投与前に中止となった5−FU入りの輸液があった。希釈する輸...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H57053BD001767142
報告年:2020
事例の概要:薬剤
事例の内容
当事者2は12月4日、15時ごろ、翌日分の注射オーダーを取り込んだ。当事者2が集めた翌日払出し分の取り揃えにア...