事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
15件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H17F551270BC8FDFA
報告年:
2020
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
準夜帯で呼吸器設定が変更されたが、深夜帯の勤務始めのチェックで実際の設定が医師指示と異なっていることに気が付か...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2FAAD0426C45CB82
報告年:
2020
事例の概要:
薬剤
事例の内容
１４時の内服薬（ホスリボン）を与薬し忘れた。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H3410EF4C2F14FA5F
報告年:
2020
事例の概要:
薬剤
事例の内容
プロスタンディンの点滴指示の確認不足。勤務始めにプロスタンディンを投与開始することとなった。当事者が指示受けし...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H83FC955B19D7F4E5
報告年:
2020
事例の概要:
薬剤
事例の内容
内服薬の分包した散薬袋に穴が開いており、薬袋内に内服薬がこぼれていた。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H8853CE986F1F7DA4
報告年:
2020
事例の概要:
薬剤
事例の内容
１６時分のフロセミドの投与忘れ
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H8E6FC5A8BFCE117A
報告年:
2020
事例の概要:
薬剤
事例の内容
体重あたりの計算が間違っており、ゲンタシンが半量しか投与されなかった。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H90E3F3BBEA26A060
報告年:
2020
事例の概要:
薬剤
事例の内容
母胎感染で入院中の児。末梢点滴よりブドウ糖液１０％を２ｍｌ／ｈで投与していた。１１時よりミルクの量を３０→４０...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HA9DFDFB88850D59A
報告年:
2020
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
出生後呼吸障害のため手術室にて気管内挿管し、ＮＩＣＵ入室となった。入室時に呼吸器を立ち上げると加温加湿器のセン...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HAA19C4B671677967
報告年:
2020
事例の概要:
薬剤
事例の内容
内服忘れ。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HB53D1E0B4C70916A
報告年:
2020
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
呼吸器回路への温度センサーの接続不備。当事者１が日勤受け持ちであったが他患者ケアを行っていたため、ＳｉＰＡＰの...
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