事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
47件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H014417557BF727DE
報告年:
2020
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
4／3日勤から夜勤への勤務交代時、ピンクカート上の端にプラスチック片が落ちているのを夜勤看護師が発見した。いつ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H01483C6BD7AA5771
報告年:
2020
事例の概要:
薬剤
事例の内容
OnpumoCABG術後、術中よりアミオダロンの持続投与を開始しており、ICUでも33ml／hで投与中。アミオ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H08CB240FE2C7329A
報告年:
2020
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
本日手術より帰室後に点滴や呼吸器等ダブルチェックを行ったとき、陰圧閉鎖療法の吸引度の指示が出ていないことを指摘...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1EF9B73799A7A159
報告年:
2020
事例の概要:
薬剤
事例の内容
無投薬
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H26FC5C4E47AC9BF2
報告年:
2020
事例の概要:
薬剤
事例の内容
病棟から緊急入室でＣＨＤＦを施行する患者を担当した。患者入室前より腎臓内科担当医師より抗凝固薬としてナファモス...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H28E9F04C2A3E9A64
報告年:
2020
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
veliaの初期設定が異なっていた
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H310B8BF5063F9D79
報告年:
2020
事例の概要:
薬剤
事例の内容
夜勤で患者の情報を収集している際に午前11時に実施予定のメインの点滴がカルテ上未実施のままで残っていた。日勤受...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H36EE26CBDE3537AD
報告年:
2020
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
完全房室ブロックにてペースメーカー埋込みされていた患者さん。早期胃癌ＥＳＤ後に敗血症を合併し、ＩＣＵ入院加療さ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H377A8C777075422C
報告年:
2020
事例の概要:
薬剤
事例の内容
２０２０．１．３に、胆道閉鎖症で肝門部空腸吻合術を施行後、入室したＡ氏。 １／４に抗生剤としてセフメタゾン１ｇ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H5B1A941023589C9E
報告年:
2020
事例の概要:
薬剤
事例の内容
受けtもち看護師Aがアドレナリンの並列交換を行おうとしていた。薬剤交換の頻度を減らすためアドレナリン0．1％1...
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