事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
33件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H060FDE58021AA7BA
報告年:
2020
事例の概要:
薬剤
事例の内容
１月１８日朝から再開の薬がセットされているか確認するため、 １０時頃配薬カートの引き出しをテーブルの上に取り出...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1359ED0D283974D1
報告年:
2020
事例の概要:
薬剤
事例の内容
調剤忘れ ミキシング時の無投薬
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H18D1A0B463B61DAC
報告年:
2020
事例の概要:
薬剤
事例の内容
無投薬
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H25FA6466FAF1F5A3
報告年:
2020
事例の概要:
薬剤
事例の内容
ソルアセトDとメイロンが混注で定期処方されていた。間違えて医師が一度削除し、再び入力したためダブル処方されてい...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2BEF82802FD825C1
報告年:
2020
事例の概要:
薬剤
事例の内容
ヒトメタ肺炎のため入院していた患者。吸入を1日1回実施している。 9時頃他看護師により、７時の吸入を実施してい...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2D297DA2500D3762
報告年:
2020
事例の概要:
薬剤
事例の内容
患者Aの持参薬処方が出たので、薬剤師Bが病棟で配薬を行った。ツムラ補中益気湯を配薬していると、ツムラ葛根湯が混...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H39DA1F4A22987F8D
報告年:
2020
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
心電図モニターの氏名が「○ズ○」が正しいが「○ス○」と入力されていた。入力したスタッフに、名前の読み方を確認す...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H43289D0BC6B0503F
報告年:
2020
事例の概要:
薬剤
事例の内容
バラクルード錠0．5mg1錠をHSで3日に1回内服している患者。 本日内服日であるが配薬カートのHSのところに...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H4C8DA56E85F6D779
報告年:
2020
事例の概要:
薬剤
事例の内容
朝の点眼薬を食後に行おうとしたが、３つあるうち１つだけ本人が自ら点眼したいと希望。点眼薬は配薬ケースの中に内服...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H50F9E427650D295B
報告年:
2020
事例の概要:
薬剤
事例の内容
持参薬終了し代替薬を入力する際、本来タケキャブ（２０ｍｇ）０．５錠のところ 採用なしの＃タケキャブ（１０ｍｇ）...
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