事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
458件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0008B35BCF9D98FB
報告年:
2020
事例の概要:
薬剤
事例の内容
脳梗塞にて２／１３緊急入院した患者。２／１４に持参薬指示が出た。その中にイクセロンパッチの指示があったが、中止...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H017E4F4F94FD492F
報告年:
2020
事例の概要:
薬剤
事例の内容
１２時頃、側管から抗生剤のゾシンを接続し、１２時２０分頃、本体のソルデム３Ａ輸液５００ｍｌを交換した。１４時４...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0198D49529A1BD8F
報告年:
2020
事例の概要:
薬剤
事例の内容
フェントステープからフェンタニル静注にスイッチングした患者。通常であれば、フェントステープをはがしてから間を空...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H03638624DBC610F7
報告年:
2020
事例の概要:
薬剤
事例の内容
朝の血糖測定のため訪室。患者より「昨日の夜の薬を飲めていなかった。飲もうと思ってそのまま眠ってしまった。」と発...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H039F2705789AA791
報告年:
2020
事例の概要:
薬剤
事例の内容
4／13点滴実施時に点滴内にビタミン剤が入っていたが遮光を忘れていたと14日交換したスタッフから指摘を受け、遮...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H03AFE1DACC8309A7
報告年:
2020
事例の概要:
薬剤
事例の内容
大腿骨頚部骨折で入院中の患者。持続点滴でソルデム3A 500mlがつないである。深夜帯2時のラウンドでは正常に...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H03E2F27DB9AB6F03
報告年:
2020
事例の概要:
薬剤
事例の内容
内服管理レベル２−１で水薬と散薬を内服していた児。水薬のみ４／１４分からの続き薬が家族に渡っておらず、４／１４...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H04355C751438A8B1
報告年:
2020
事例の概要:
薬剤
事例の内容
帝王切開術後当日、準夜帯に子癇予防のため、マグセント注投与の指示が出た。マグセント注１０ｍｇ１００ｍｌ、５０ｍ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H04B36B810D4DE14B
報告年:
2020
事例の概要:
薬剤
事例の内容
循環器内科から右手熱傷にて転入。心筋梗塞既往にて循環器内科からロスバスタチンを処方されていた。右手が熱傷のため...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H053582BCADDA559D
報告年:
2020
事例の概要:
薬剤
事例の内容
訪室時に床に薬袋が1つ（オーグメンチン）落ちているのを発見したため、夕食後の内服薬は内服したのか確認すると、「...
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