事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H08C88A96D5DCC3F1
報告年:2020
事例の概要:薬剤
事例の内容
患者はキイトルーダ+アリムタで治療中。アリムタは9週毎にシアノコバラミンの投与が必要。 3/12外来化学療法実...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H1F177159F4E48961
報告年:2020
事例の概要:薬剤
事例の内容
後発白内障のため、外来にて左眼にYAGレーザーを施行する患者。散瞳とレーザー前後に眼圧降下剤(アイオピジン)の...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H27F8E389B4468B1D
報告年:2020
事例の概要:薬剤
事例の内容
ゴナックス注は、初回120mg×2、2回目以降は80mgを4週ごとに使用する薬剤であるが、今回120mg×2で...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H2E3032E357776B43
報告年:2020
事例の概要:薬剤
事例の内容
医師からフィルグラスチム指示があり、指示を受けた看護師から依頼、実施しようとしたところ注射処方箋皮下注射が筋肉...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H4746737E5E266A8C
報告年:2020
事例の概要:薬剤
事例の内容
定期内服していた薬が退院処方では、レニベース10mg1T→5mg2T、コニールがジェネリックに変更になっていた...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H6B29E2625CE485CC
報告年:2020
事例の概要:薬剤
事例の内容
大腸癌化学療法の患者 エルプラットを抜く予定であったが、抜かずに実施確認してしまい、投与前にきずき薬剤破棄を行...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H97A8D9E26FE889A2
報告年:2020
事例の概要:薬剤
事例の内容
2月12日エムプリシティ点滴を予定しており、3時間前までにステロイドホルモン(レナデックス)を内服する必要があ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H98F1CC26971A703B
報告年:2020
事例の概要:薬剤
事例の内容
・アシクロビルの点滴がもれ、診察を受け半量実施したが、患者が不安を訴え再度全量点滴した。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HF255776180FD2C54
報告年:2020
事例の概要:薬剤
事例の内容
・指示はソルデム3A 1000mlであったが、500mlが患 者に投与されてしまった。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HF6AD55D72252060F
報告年:2020
事例の概要:薬剤
事例の内容
右坐骨神経ブロックチュービングのため麻酔科外来処置室に入室。処置中に持続点滴が急速落下。3時間で123mlの予...