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事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H186DF45C38B0C209
報告年:2020
事例の概要:薬剤
事例の内容
・2ヶ月前に外来で予約された肺炎球菌ワクチンが病棟に払い出され実施された。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H194BE22348270506
報告年:2020
事例の概要:薬剤
事例の内容
菌状息肉症の方にタルグレチン内服処方を次回予約日数より1週間分短く処方していたことに気づかないまま、1/26に...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H23B711B741D3F3A3
報告年:2020
事例の概要:薬剤
事例の内容
患者は悪性リンパ腫で血液内科入院中であった。同時に発見された前立腺癌に対する放射線治療のため12/23当科初診...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H3711E3A4162BA212
報告年:2020
事例の概要:薬剤
事例の内容
1/10退院であり、当日の担当看護師と1/8に出ていた退院指示を見て退院後の点眼薬をダブルチェックした。退院指...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H4BACF734C7D1F849
報告年:2020
事例の概要:薬剤
事例の内容
救急外来で患者にオーグメンチン配合錠3錠3×1日分、カロナール錠6錠3×1日分が処方された。看護師は2剤とも6...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H4DF3B16A833F2F5B
報告年:2020
事例の概要:薬剤
事例の内容
アモキシシリンを処方したつもりがアモキサンが選択されており、薬剤師より連絡があった。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H83F7F0EAF2DB070A
報告年:2020
事例の概要:薬剤
事例の内容
入院時からリクシアナ中止の指示があるが中止されておらず、今朝4時に内服しているが本日のカテーテル検査は予定通り...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H8B83BB13629E62BF
報告年:2020
事例の概要:薬剤
事例の内容
治験のプロトコールで定められた治験薬投与量を体重より再計算が必要なVisitで、再計算をせず前回の投与量でレジ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H91FEBFE0C20DD35F
報告年:2020
事例の概要:薬剤
事例の内容
スインプロイク錠は不要であるという患者の申し出があったので、スインプロイク錠を削除したつもりでスピロノラクトン...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H928B501A0BC5F253
報告年:2020
事例の概要:薬剤
事例の内容
処方すべき患児ではなく、関係ない患児に処方を出した。 ●転帰 処方すべき患児にはまだ会計待ちであったため、処方...