事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
936件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0008B35BCF9D98FB
報告年:
2020
事例の概要:
薬剤
事例の内容
脳梗塞にて２／１３緊急入院した患者。２／１４に持参薬指示が出た。その中にイクセロンパッチの指示があったが、中止...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H011188E939789630
報告年:
2020
事例の概要:
薬剤
事例の内容
薬剤をショットで投与してから、て静脈のルートに変更する際、薬剤の投与は開始したが、三方活栓を開けていなくて、薬...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H014417557BF727DE
報告年:
2020
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
4／3日勤から夜勤への勤務交代時、ピンクカート上の端にプラスチック片が落ちているのを夜勤看護師が発見した。いつ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H01483C6BD7AA5771
報告年:
2020
事例の概要:
薬剤
事例の内容
OnpumoCABG術後、術中よりアミオダロンの持続投与を開始しており、ICUでも33ml／hで投与中。アミオ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H017E4F4F94FD492F
報告年:
2020
事例の概要:
薬剤
事例の内容
１２時頃、側管から抗生剤のゾシンを接続し、１２時２０分頃、本体のソルデム３Ａ輸液５００ｍｌを交換した。１４時４...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0198D49529A1BD8F
報告年:
2020
事例の概要:
薬剤
事例の内容
フェントステープからフェンタニル静注にスイッチングした患者。通常であれば、フェントステープをはがしてから間を空...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H02525B8B4DA65615
報告年:
2020
事例の概要:
薬剤
事例の内容
3／13サムスカ0.5Tの処方あり。 14時頃薬剤部から内服薬到着。薬袋はサムスカ0.5T患者名も間違いなかっ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H027D7CC802B4135D
報告年:
2020
事例の概要:
薬剤
事例の内容
ジプレキサザイディス５ｍｇ３錠とベンザリン錠５ｍｇ３錠を調剤しなければいけないところをジプレキサザイディス５ｍ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H03638624DBC610F7
報告年:
2020
事例の概要:
薬剤
事例の内容
朝の血糖測定のため訪室。患者より「昨日の夜の薬を飲めていなかった。飲もうと思ってそのまま眠ってしまった。」と発...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H039F2705789AA791
報告年:
2020
事例の概要:
薬剤
事例の内容
4／13点滴実施時に点滴内にビタミン剤が入っていたが遮光を忘れていたと14日交換したスタッフから指摘を受け、遮...
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