事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H018D0D3D423DD50A
報告年:2020
事例の概要:薬剤
事例の内容
本日手術予定の患者。カルテにて薬歴確認行っていたところ、以前トミロン(セフェム系抗生剤)にてアレルギー発現した...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0E7B3E13964A288C
報告年:2020
事例の概要:薬剤
事例の内容
3/29に薬剤部にて調剤業務を行っていたところ、3/30の退院処方でティーエスワン錠が処方されていた。薬歴を確...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H1FC10DFED5F35AAD
報告年:2020
事例の概要:薬剤
事例の内容
内服の調剤を行い病棟に払い出した。 病棟看護師から、内服が1日分重複していると、電話があり発覚。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H26517472F691A93A
報告年:2020
事例の概要:薬剤
事例の内容
ベポタスチンベシル酸塩錠10mg「タナベ」うを調剤すべきところ、薬剤名の類似したベタヒスチンメシル酸塩錠6mg...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H2F91128D3AFAC0A6
報告年:2020
事例の概要:薬剤
事例の内容
患者Aと患者Bの処方があり、調剤をおこなった。2名とも分包の調剤があった。薬剤師Cが分包された薬を処方せんの上...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H5BA6E6CEFB226631
報告年:2020
事例の概要:薬剤
事例の内容
定期注射の冷所の集計表においてハプトグロビン静注2000単位のオーダの所にヴェノグロブリンIH10%静注10g...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H93328F75F822A6DD
報告年:2020
事例の概要:薬剤
事例の内容
持参薬鑑別依頼が病棟からあり、別の薬剤師が鑑別したもののチェックを行った。しかし、鑑別報告を入力した先が、別の...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H9D2B42DF06D8681B
報告年:2020
事例の概要:薬剤
事例の内容
当事者1は抗癌剤調剤の事前鑑査で、シスプラチン注の投与方法が見たことのないもの(SV1と書いてあるのに生食の処...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HA66E3342EAA6F63E
報告年:2020
事例の概要:薬剤
事例の内容
持参薬の鑑別を行った際に、同じ病棟の異なる患者に鑑別結果を入力してしまった。 看護師が病棟で気が付き、発覚した...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HB34D1E623C083A3B
報告年:2020
事例の概要:薬剤
事例の内容
リリカカプセル75mgを調剤すべきところ、リリカカプセル25mgを調剤した。