事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
13件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H17E27092D2DD420D
報告年:
2020
事例の概要:
療養上の世話
事例の内容
4点柵固定でベッドコールで療養中の患者が柵を乗り越え、ベッド周囲に立っている所を発見。 上肢に点滴が入っており...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1C8ED9FFA4412FD4
報告年:
2020
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
気管切開チューブが留置されている患者の転棟のため、移乗を行った時に気切チューブに自動カフ圧計のチューブが付いた...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H3862A20CC7275BC9
報告年:
2020
事例の概要:
治療・処置
事例の内容
10時にＡ看護師が麻酔器始動前チェックを実施。リークテストはOKだった。11時にＢ看護師がソーダライムを交換。...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H49E36628F7D316A4
報告年:
2020
事例の概要:
その他
事例の内容
終日体幹抑制帯使用中の患者。 リハビリ介入時に布団をめくると鍵が置いてあった。 スタッフの置き忘れであると推測...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H52E6A2CF169ACB0A
報告年:
2020
事例の概要:
薬剤
事例の内容
慢性副鼻腔炎にて入院中の患者。退院前日に吸入施行し吸入液を補管する場所をしらず冷蔵庫内の指定の補管場所に置かず...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H59E4C933E92D9ED8
報告年:
2020
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
２０２０年２月１０日に上行大動脈仮性瘤で入院し、２月２６日に上行大動脈人工血管置換術を施行した患者。術中に仮性...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H5E7AE41189133231
報告年:
2020
事例の概要:
治療・処置
事例の内容
当事者Ａは日勤帯で患者を担当していた。当事者Ｂは先輩フォローで同チームを担当していた。４月１２日に視床出血で救...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H6D15A2D45F715E41
報告年:
2020
事例の概要:
療養上の世話
事例の内容
９時３０分に右大腿骨頸部骨折で手術目的にて施設より入院。認知症の既往あり。入院時に施設職員より口頭で、受傷後施...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H80E9537B95491E27
報告年:
2020
事例の概要:
療養上の世話
事例の内容
転倒
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H96972430350DD18D
報告年:
2020
事例の概要:
療養上の世話
事例の内容
心臓カテーテル検査終了後に挿管状態で人工呼吸器管理されている患者の搬送に医師が誰も自発的に付き添おうとせず、臨...
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