事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
13件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H07BA2DEB21BD9191
報告年:
2020
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
4／3 脳梗塞で入院中の患者さんを、10：30頃CT検査のため出棟し、帰室。移動用モニターからセントラルモニタ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0C9D29973AC8C09D
報告年:
2020
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
腎移植施行目的で緊急入院となり、ＣＡＰＤの物品は持参していなかった。入院当日夜間帯、医師は、回診時ＣＡＰＤする...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0E1966F76A0D616D
報告年:
2020
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
鼓室形成の患者係として手術に入っていた。 麻酔導入時にフットポンプの接続を器械出し看護師がおこなっていたが電源...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H13B75BD61AFBCCEC
報告年:
2020
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
朝のラウンド時にＡＶインパルスは装着し、コンセントも入っていたが電源が入っていないことを発見した。本人へ確認す...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H29549A1BF70EA078
報告年:
2020
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
検査のため患者を移送中にバッテリー残量不足のアラームが鳴り、充電コードを検査室に届ける。 検査中に電源が切れて...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H3A8806EA91A01B1D
報告年:
2020
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
ベッドサイドでCHDFの装置設定を観察した際に透析液流量80ml／hとなっていることに気付いた。 医師、受け持...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H7AC7A9AA41D959FE
報告年:
2020
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
病棟定数クーパーの紛失 元々病棟のクーパーの定数は2本であった。 病棟の借用医療器具の管理方法として使用前は日...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H7FAFA1BA45B8FDC6
報告年:
2020
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
人工呼吸器の条件変更に関する指示を、間違えた。次の勤務者に指摘され気づいた。気づいた時点で、ＩＣＵ当直医（患者...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H82802CEA6C483B3A
報告年:
2020
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
業者から借用の手術器械を、手術当日の朝に業者が準備し、当事者の看護師は器械に汚れ等がないことを目視で確認し、看...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HB09F6877786CECD9
報告年:
2020
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
AMIでCABG術後にPCPSやIABPなど補助循環装置を長期間使用している患者を受け持った。 今年度またIC...
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