事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0347608426ADEFF0
報告年:2020
事例の概要:薬剤
事例の内容
左上葉肺腺癌の患者。右下肢DVTによりエリキュース5mgを2T2×で内服中であった。 5/16夕分の内服薬を確...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0475E47A9038DC77
報告年:2020
事例の概要:薬剤
事例の内容
11時分の吸入準備をしようとしたところ、薬剤保管の冷蔵庫に準備された吸入しかんが残っていることを発見した。吸入...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H1784ACE6BEDEA068
報告年:2020
事例の概要:薬剤
事例の内容
内服自己管理中。脳メタ増大あり、不明言動が聞かれていたため前日に看護師管理にすることを提案するも拒否あり。内服...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H20161C8CFA2EEC35
報告年:2020
事例の概要:薬剤
事例の内容
内服管理服用練習後(内服カップ確認)、4/15より分包で内服自己管理となっていた。朝検温の際に薬剤残数が合わな...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H2365D09996B9CD6F
報告年:2020
事例の概要:薬剤
事例の内容
他看護師より、1/31分のタクロリムスが分包されていないと指摘を受けた。 29日に照合、分包しサインはあるが、...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H236D261FE5B57E7C
報告年:2020
事例の概要:薬剤
事例の内容
3/9夜勤者が、頓用のトラドゾンを内服させようとしたところ、頓用BOXに無く、探したが見つからなかった。10日...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H29E444FF16FBB2E2
報告年:2020
事例の概要:薬剤
事例の内容
午前7時頃、食後薬を配薬している際、患者の降圧剤には血圧指示(BP>130)があったが確認を怠ったため、BP=...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H2D8DA5E55BA3CE25
報告年:2020
事例の概要:薬剤
事例の内容
手術目的入院が決まり、看護師が入院について説明をした。薬剤をお薬手帳で確認したが、エストラーナテープは術前中止...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H3037F198962A9EA4
報告年:2020
事例の概要:薬剤
事例の内容
患者(1)にYDソリタ−T3号輸液200ml患者(2)にYDソリタ−T3号G輸液200mlの処方があり当事者(...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H32EC863D746BE7E3
報告年:2020
事例の概要:薬剤
事例の内容
シンポニー皮下注50mgオートインジェクター0.5mL 2KT 1回皮下注の指示を1KTのみ施行した注射センタ...