事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
12件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1BCE5AA755A914FB
報告年:
2020
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
日勤帯で看護師２名で人工呼吸器サーボから在宅用呼吸器アストラルへ変更を行った。アストラルへ回路変更を行い、一緒...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H429463915437FBB7
報告年:
2020
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
夜勤看護師ＡはＣＨＤ実施中の患者を受け持っていた。看護師Ａは午前４時から６時の間にナファモスタット３２０ｍｇと...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H44B31BEE9746A5AB
報告年:
2020
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
気管内吸引を試み肺加圧すると、心拍数と血圧が低下した。ジャクソンリース回路を確認すると、圧バッグの活栓が閉じら...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H61BF560B53BEAAAC
報告年:
2020
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
患者入室前にγ投与のレミフェンタニルのシリンジポンプに薬液量と溶液と体重を入力した。薬剤量２ｍｇと入力したつも...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H6AB9E681B0C12C49
報告年:
2020
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
透析開始から問題なく経過していたが、開始2時間30分経過後に気泡アラームが鳴り行くとA側ローラーポンプ部からダ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H75820479F96DCCD6
報告年:
2020
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
患者は慢性肺疾患に伴う二次性肺高血圧で、人工呼吸器、NO投与装置を使用中であった。5月17日12時にINOボン...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H818C2BB5CC0DAD21
報告年:
2020
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
人工呼吸器回路がおそらく体動に伴って外れており、バイタル変化で気付かれ用手換気で対応した後に呼吸器を再装着した...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HA7688B54BD720E1D
報告年:
2020
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
カテーテルアブレーション中、左房内のシースをフラッシュする際にシリンジが外れ、短時間シースが空気開放されＡｉｒ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HB5D5D4C588C31475
報告年:
2020
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
OPが終了し、手術ドレープを除去する際、布鉗子等と共にエアーサージトームもドレープに混入してしまう。（エアーサ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HD015464314969F3D
報告年:
2020
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
3月22日の11時にCCUから転入してきた際に10時30分にAラインを抜去し左橈骨部位にステプティ貼付している...
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