事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
100件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H00EC5D6D39BF2625
報告年:
2020
事例の概要:
薬剤
事例の内容
循環作動薬の一時中断による血圧低下 末梢点滴カテーテルからノルアドレナリン12Aを5％ブドウ糖13mlで希釈し...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H07E471CB507479C9
報告年:
2020
事例の概要:
薬剤
事例の内容
4月７日に左大腿帯状疱疹で入院された患者様。 抗ウイルス薬を投与すべきであったが、誤って抗生剤点滴を行ってしま...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H083D0E880B784171
報告年:
2020
事例の概要:
薬剤
事例の内容
４月１０日、化学療法Ｒ−ＣＨＯＰ療法５コース目投与。その際に、ｄａｙ２〜５分のプレドニンの処方忘れがあり、投与...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H097C9F2C8C1D20AC
報告年:
2020
事例の概要:
薬剤
事例の内容
医師の指示に従いフロセミドを投与しなかった
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0A50129326D75C03
報告年:
2020
事例の概要:
薬剤
事例の内容
血管外漏出。１３時００分 左末梢より投与されているフルオロウラシルの逆血・刺入部確認を行い、逆血あり、刺入部腫...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H12F30F91475D34F3
報告年:
2020
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
訪室すると胃管が抜けており、ベッドの上に落ちている。 抑制帯は装着されていたが、ずれた状態で装着されており、左...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H15D1D55A076F7821
報告年:
2020
事例の概要:
薬剤
事例の内容
透析導入目的で入院中の71歳女性患者。右頚部にブラットアクセス、左前腕に末梢静脈カテーテル留置中であった。抗生...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H17FB02F4220428A8
報告年:
2020
事例の概要:
薬剤
事例の内容
9：00 排液開始。 10：00 本人から排液量2500ml以上あり、おかしいとの発言あり。 排液中に注液クラ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H18BD9787AC17F1BF
報告年:
2020
事例の概要:
薬剤
事例の内容
当事者は夜勤帯で患者Ａを担当していた。当事者は夜勤開始時間に患者Ａのワークシートを確認し、患者Ａが朝食後に内服...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1BCE5AA755A914FB
報告年:
2020
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
日勤帯で看護師２名で人工呼吸器サーボから在宅用呼吸器アストラルへ変更を行った。アストラルへ回路変更を行い、一緒...
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