事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
36件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0008B35BCF9D98FB
報告年:
2020
事例の概要:
薬剤
事例の内容
脳梗塞にて２／１３緊急入院した患者。２／１４に持参薬指示が出た。その中にイクセロンパッチの指示があったが、中止...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0701C9704771D423
報告年:
2020
事例の概要:
薬剤
事例の内容
当日２０時３０分まで外出しており、帰院時に翌日昼分まで内服薬をセットしたが、寝前薬のバラクルードをセットし忘れ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0A7016987B5D75E9
報告年:
2020
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
重症肺炎で蘇生後挿管管理の患者。救急隊よりＬ−Ｔチューブ挿入し来院。ディスポバックバルブマスクで換気の際、人工...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0C9D29973AC8C09D
報告年:
2020
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
腎移植施行目的で緊急入院となり、ＣＡＰＤの物品は持参していなかった。入院当日夜間帯、医師は、回診時ＣＡＰＤする...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H14E91174EB0BFD5F
報告年:
2020
事例の概要:
薬剤
事例の内容
20時巡回でビーフリードの残量を約400ｍｌで滴下を確認し退室。22時に確認するとクレンメが移動しており点滴が...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H168999BBDE6D4C94
報告年:
2020
事例の概要:
薬剤
事例の内容
１／２８に入院となった患者は、入院時にリレンザかカロナールの内服後に発疹を認めたと入院時に対応した看護師に伝え...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H172BFBC9F2BEABCB
報告年:
2020
事例の概要:
薬剤
事例の内容
膵炎にて入院中の患者様 ナファモスタットメシル酸塩50mg注射用を20mg使用するため5％大塚糖液5CCで溶解...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1D23FEF5E0534382
報告年:
2020
事例の概要:
薬剤
事例の内容
過剰投与
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1EEB6D21F2827CE6
報告年:
2020
事例の概要:
薬剤
事例の内容
患者は、脳出血で入院中であり、昨晩より塩酸ジルチアゼムを持続投与し、血圧のコントロールをしている。当事者は、夜...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H25929FF206E2B592
報告年:
2020
事例の概要:
薬剤
事例の内容
無投薬 指示入力4/2216：31食前薬は間に合うのか 夜勤者に指示受けは伝達されたのか？ そもそも緊急で依頼...
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