事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H04355C751438A8B1
報告年:2020
事例の概要:薬剤
事例の内容
帝王切開術後当日、準夜帯に子癇予防のため、マグセント注投与の指示が出た。マグセント注10mg100ml、50m...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H053582BCADDA559D
報告年:2020
事例の概要:薬剤
事例の内容
訪室時に床に薬袋が1つ(オーグメンチン)落ちているのを発見したため、夕食後の内服薬は内服したのか確認すると、「...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H086288EBD572EECA
報告年:2020
事例の概要:薬剤
事例の内容
2020年2月27日21時頃、夜勤の看護師が点滴カートを整理していたところ、患者の14時分の点滴(グリセレブ2...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H13B75BD61AFBCCEC
報告年:2020
事例の概要:医療機器等
事例の内容
朝のラウンド時にAVインパルスは装着し、コンセントも入っていたが電源が入っていないことを発見した。本人へ確認す...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H18692F877E0A6B09
報告年:2020
事例の概要:薬剤
事例の内容
3/11 18:00自己管理をしていたエリキュースを重複して内服されていたことを発見した。医師より3/12より...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H18F028F0B5B48B74
報告年:2020
事例の概要:薬剤
事例の内容
入院麻薬処方箋でフェンタニルテープ2.1mg2枚と記載されているのを確認。指示簿には記載なく確認しなかった。フ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H1E1A1E708D63891B
報告年:2020
事例の概要:薬剤
事例の内容
無投薬
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H212E48768F9624A2
報告年:2020
事例の概要:医療機器等
事例の内容
緊急TAEで使用したアンギオセット類を片付けている際に使用したクーパーが無いことに気が付いた。放射線技師に確認...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H236D261FE5B57E7C
報告年:2020
事例の概要:薬剤
事例の内容
3/9夜勤者が、頓用のトラドゾンを内服させようとしたところ、頓用BOXに無く、探したが見つからなかった。10日...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H29A5366D3C5BEE2C
報告年:2020
事例の概要:薬剤
事例の内容
視力状態不良であり、看護師管理で点眼をしていた患者。点眼前に医師指示を確認し、21時から点眼を行った。点眼ごと...