事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H00EC5D6D39BF2625
報告年:2020
事例の概要:薬剤
事例の内容
循環作動薬の一時中断による血圧低下 末梢点滴カテーテルからノルアドレナリン12Aを5%ブドウ糖13mlで希釈し...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H02FFEEBDF94DABBB
報告年:2020
事例の概要:薬剤
事例の内容
3月9日、広範囲膿皮症に対し全身麻酔下で膿皮症根治術施行。パス通り、セフポドキシムプロキセチル錠(バナン)を術...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H057C2E1050BC231A
報告年:2020
事例の概要:薬剤
事例の内容
18:10モルヒネ塩酸塩注射液10mg2ml+生理食塩液46ml/1ml/時間で更新する予定であった。看護師A...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H08EE5C4267D79E0E
報告年:2020
事例の概要:薬剤
事例の内容
直腸癌手術後絶食中の患者。内服自己管理されている。朝・夕で内服あり。自己管理中の患者の内服確認を看護師がするが...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0A7FC665A0665E57
報告年:2020
事例の概要:医療機器等
事例の内容
当事者はヘルニア鉗子10本入りを単品で出した。コンテナの器械カウントはしていたが、ヘルニア鉗子のカウントをする...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0C9811B01FE7A860
報告年:2020
事例の概要:薬剤
事例の内容
2020年3月5日に左肩関節脱臼で入院され、3月13日に観血的肩関節脱臼整復術+関節包shift術を施行された...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0CA909836389D72B
報告年:2020
事例の概要:薬剤
事例の内容
薬剤師より、リマプロストアルファデクス錠と、リリカOD錠の残薬数が合わないため、処方箋を確認すると、1月7日朝...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0D7E7CD9D6F3CEBB
報告年:2020
事例の概要:薬剤
事例の内容
ドパミン200mgオーダーがあり、以前はカタボンLowであったが後発品となりドパミン200mgへ変わっていた。...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0DBBEFAAF5287D39
報告年:2020
事例の概要:薬剤
事例の内容
夕食前に血糖測定を患者自身で行い、93mg/dlであったため、インスリンは打たないことを説明し退室した。19時...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0E1966F76A0D616D
報告年:2020
事例の概要:医療機器等
事例の内容
鼓室形成の患者係として手術に入っていた。 麻酔導入時にフットポンプの接続を器械出し看護師がおこなっていたが電源...