事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
192件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H014417557BF727DE
報告年:
2020
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
4／3日勤から夜勤への勤務交代時、ピンクカート上の端にプラスチック片が落ちているのを夜勤看護師が発見した。いつ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H01483C6BD7AA5771
報告年:
2020
事例の概要:
薬剤
事例の内容
OnpumoCABG術後、術中よりアミオダロンの持続投与を開始しており、ICUでも33ml／hで投与中。アミオ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0347608426ADEFF0
報告年:
2020
事例の概要:
薬剤
事例の内容
左上葉肺腺癌の患者。右下肢DVTによりエリキュース5mgを2T2×で内服中であった。 5／16夕分の内服薬を確...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H056F47B238F75B8A
報告年:
2020
事例の概要:
薬剤
事例の内容
右脳梗塞で入院中の患者。内服１日自己管理中。当事者は夜勤帯で患者を担当していた。翌朝の内服確認中、昼食後薬のミ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H060FDE58021AA7BA
報告年:
2020
事例の概要:
薬剤
事例の内容
１月１８日朝から再開の薬がセットされているか確認するため、 １０時頃配薬カートの引き出しをテーブルの上に取り出...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H06245E648D6245A2
報告年:
2020
事例の概要:
薬剤
事例の内容
投与時間・日付間違い
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H062E5E98D41A2451
報告年:
2020
事例の概要:
薬剤
事例の内容
4／23の腹膜透析実施時に誤って4／24のオーダーの物を使用してしまった。 取り揃えをした際に日付の確認を怠っ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0682D489F0FB501C
報告年:
2020
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
心肺蘇生後にHCUにて、循環器医師が人工呼吸器を装着使用と試みた。 使用前準備の場面にて、人工呼吸器モニタ上部...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H08C88A96D5DCC3F1
報告年:
2020
事例の概要:
薬剤
事例の内容
患者はキイトルーダ＋アリムタで治療中。アリムタは９週毎にシアノコバラミンの投与が必要。 ３／１２外来化学療法実...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H08CB240FE2C7329A
報告年:
2020
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
本日手術より帰室後に点滴や呼吸器等ダブルチェックを行ったとき、陰圧閉鎖療法の吸引度の指示が出ていないことを指摘...
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