事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
205件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H011188E939789630
報告年:
2020
事例の概要:
薬剤
事例の内容
薬剤をショットで投与してから、て静脈のルートに変更する際、薬剤の投与は開始したが、三方活栓を開けていなくて、薬...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H017E4F4F94FD492F
報告年:
2020
事例の概要:
薬剤
事例の内容
１２時頃、側管から抗生剤のゾシンを接続し、１２時２０分頃、本体のソルデム３Ａ輸液５００ｍｌを交換した。１４時４...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0198D49529A1BD8F
報告年:
2020
事例の概要:
薬剤
事例の内容
フェントステープからフェンタニル静注にスイッチングした患者。通常であれば、フェントステープをはがしてから間を空...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H02525B8B4DA65615
報告年:
2020
事例の概要:
薬剤
事例の内容
3／13サムスカ0.5Tの処方あり。 14時頃薬剤部から内服薬到着。薬袋はサムスカ0.5T患者名も間違いなかっ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H05159B94B21D31A2
報告年:
2020
事例の概要:
治療・処置
事例の内容
膝蓋骨骨折で手術した患者が、術後リハを開始することになった。医師からの指示には関節可動域訓練・筋力強化の記載が...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0553D8FFA801CCE9
報告年:
2020
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
２４時間持続監視のＳＰＯ２モニター指示があるが、装着し忘れた。８時間後に他看護師にて発見された。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H06189917D9071A62
報告年:
2020
事例の概要:
薬剤
事例の内容
左前腕にサーフロー留置中、ソルアセトD+ノルニチカミンの点滴65ml/Hの速度で滴下していた。14時の検温の時...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H06BA1056BCCF90E9
報告年:
2020
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
執刀医に指示されて手術台をリモコンで操作するときに「台を下して」と指示されたが、「左を下して」と聞き間違えて、...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H07E471CB507479C9
報告年:
2020
事例の概要:
薬剤
事例の内容
4月７日に左大腿帯状疱疹で入院された患者様。 抗ウイルス薬を投与すべきであったが、誤って抗生剤点滴を行ってしま...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H091BA651CC896B38
報告年:
2020
事例の概要:
薬剤
事例の内容
Ｒ−ベンダムスチン療法中、リツキシマブ投与前にソル・コーテフ投与があったが投与し忘れリツキシマブを投与してしま...
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