事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H013581CA1D71FDEC
報告年:2020
事例の概要:薬剤
事例の内容
留置針留置時酒精綿使用禁止の患者にアルコール使用の有無を確認せずに使用してしまった。毎回確認していたが、患者と...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H020146956F823CC9
報告年:2020
事例の概要:薬剤
事例の内容
Drより処方開始日の変更依頼の電話があった。 当事者は他の電話対応におわれており、他の薬剤師が電話対応した。 ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0271416635D931E7
報告年:2020
事例の概要:療養上の世話
事例の内容
2020年3月7日、当該患者の理学療法を開始し、段差昇降動作練習のため機能訓練室にて実施した。屋内での移動を想...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H027D7CC802B4135D
報告年:2020
事例の概要:薬剤
事例の内容
ジプレキサザイディス5mg3錠とベンザリン錠5mg3錠を調剤しなければいけないところをジプレキサザイディス5m...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H039F2705789AA791
報告年:2020
事例の概要:薬剤
事例の内容
4/13点滴実施時に点滴内にビタミン剤が入っていたが遮光を忘れていたと14日交換したスタッフから指摘を受け、遮...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H03B91B9764680D59
報告年:2020
事例の概要:薬剤
事例の内容
転院後、患者の兄より病棟に連絡あり。退院時に24日以降の内服薬は返してもらったが、今日の昼分〜24日までの薬が...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0783D8D7C8DDFC52
報告年:2020
事例の概要:薬剤
事例の内容
子宮膣部腫瘍切除術施行時にソルデム3A輸液500mlを投与していた。処置後に点滴の流量調整をすることを忘れ、帰...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H07BA2DEB21BD9191
報告年:2020
事例の概要:医療機器等
事例の内容
4/3 脳梗塞で入院中の患者さんを、10:30頃CT検査のため出棟し、帰室。移動用モニターからセントラルモニタ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H096D850194296AA3
報告年:2020
事例の概要:療養上の世話
事例の内容
脊髄空洞症のため上下肢不全麻痺、筋力低下のある患者がリハビリテーション実施のため車いすで理学療法室に移送された...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0A6B51388D4FAC04
報告年:2020
事例の概要:薬剤
事例の内容
持参薬のマグミット錠330mgが3T分3で処方のところ、2T分2でカートに詰め鑑査でもスルーして6Fに上がって...