事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
74件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H03638624DBC610F7
報告年:
2020
事例の概要:
薬剤
事例の内容
朝の血糖測定のため訪室。患者より「昨日の夜の薬を飲めていなかった。飲もうと思ってそのまま眠ってしまった。」と発...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H04CF85089FA73F18
報告年:
2020
事例の概要:
薬剤
事例の内容
早期大腸癌にてESD目的のため入院した患者。ADL自立、認知症なし。持参薬あり日勤帯にて持参薬鑑別依頼書提出し...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H097C9F2C8C1D20AC
報告年:
2020
事例の概要:
薬剤
事例の内容
医師の指示に従いフロセミドを投与しなかった
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H113AF5DDD143B56B
報告年:
2020
事例の概要:
薬剤
事例の内容
AM6時のラウンドの際に4時-10時のKN3号の血管外漏出を発見した
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H136C7CF4DD46E788
報告年:
2020
事例の概要:
薬剤
事例の内容
6時にメインの点滴と抗生剤を投与した際、メインをつなげたが点滴の落ちが悪く側管から生食で逆血確認を行った。その...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H13EE593C57A94CE6
報告年:
2020
事例の概要:
薬剤
事例の内容
埋伏歯抜歯のために入院中、ＡＤＬ自立であり内服Ｄ管理の患者。 4／23朝訪室時に、「そういえば紙がなくて飲むの...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1527296AE0E00A67
報告年:
2020
事例の概要:
薬剤
事例の内容
50歳代男性。アテローム性脳梗塞で入院している内服自己管理の患者。5／14朝食時、クロピドグレルが落ちていたの...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1631CC1FBE1A2C28
報告年:
2020
事例の概要:
薬剤
事例の内容
当事者１はフォリアミン錠５ｍｇ１錠１日分の処方であったが、フルスルチアミン錠１錠を間違えて調剤してしまった。当...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1939CBF1B1B8E432
報告年:
2020
事例の概要:
薬剤
事例の内容
ベニジピン塩酸塩錠４ｍｇ２錠／分１（朝食後）内服中の患者。２／４医師より血圧低値の為、ベニジピン塩酸塩錠４ｍｇ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1DF8884CCE2EF0A2
報告年:
2020
事例の概要:
薬剤
事例の内容
2／25深夜帯で朝の薬を経管から投与するため、7時頃、処置室にて溶解していた。錠剤が多く溶けにくかったため、振...
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