事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
25件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H03AFE1DACC8309A7
報告年:
2020
事例の概要:
薬剤
事例の内容
大腿骨頚部骨折で入院中の患者。持続点滴でソルデム3A 500mlがつないである。深夜帯2時のラウンドでは正常に...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H064C1B3D5C9E62B7
報告年:
2020
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
出生直後の新生児。呼吸障害のため診察依頼があり、適宜ＣＰＡＰによる呼吸補助を実施した。引き続き保育器に収容して...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H07804C1F188BE9C5
報告年:
2020
事例の概要:
薬剤
事例の内容
５時１５分頃、経鼻胃管から患者に処方されている内服薬を投与しようと薬を準備したところ、耐性乳酸菌１０％１ｇの薬...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0FBA9D7DACBB0C1F
報告年:
2020
事例の概要:
薬剤
事例の内容
ドブタミン２．６ｍｌ／時が持続で投与されている患者であり、２月２２日の午前中に２．０ｍｌ／時に減量する指示があ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2091104C2C73B45A
報告年:
2020
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
自宅分娩の連絡が入り、救急外来へ搬送用クベースを持参しようとしたところ、2台のうち1台の電源がOFFであること...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H308E88264AF0ED5A
報告年:
2020
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
・末梢点滴の本体が麻薬のシリンジへ混入した。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H33C634AA9B416470
報告年:
2020
事例の概要:
薬剤
事例の内容
右片の痛みを主訴に救急外来受診された患者さんに対し鎮静薬を処方することになったがアレルギーの確認を怠ったため、...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H377A8C777075422C
報告年:
2020
事例の概要:
薬剤
事例の内容
２０２０．１．３に、胆道閉鎖症で肝門部空腸吻合術を施行後、入室したＡ氏。 １／４に抗生剤としてセフメタゾン１ｇ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H4288EF2E17DABD76
報告年:
2020
事例の概要:
薬剤
事例の内容
血圧高値であり、ニフェジピンの内服が３日前から開始された。簡易懸濁を用い経鼻胃管から投与していたが、ｅ−ラーニ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H429463915437FBB7
報告年:
2020
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
夜勤看護師ＡはＣＨＤ実施中の患者を受け持っていた。看護師Ａは午前４時から６時の間にナファモスタット３２０ｍｇと...
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