事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
29件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0DB26E78E4D2261B
報告年:
2020
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
3／6 胆管炎のため、緊急でERBD施行となった。患者の意識はしっかりされており、理解力も良好。検査開始時に、...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0EF4B34BA29ABE9F
報告年:
2020
事例の概要:
薬剤
事例の内容
投与方法・量の間違い
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H13A88EADC7C20A58
報告年:
2020
事例の概要:
薬剤
事例の内容
誤嚥性肺炎にて入院中の87歳男性患者。 2020年1月24日より血圧低下あり、主治医指示でイノバン注0．3％シ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H16FCB233D5ADBBB3
報告年:
2020
事例の概要:
薬剤
事例の内容
ＴＡＥ目的で入院した患者。治療前後のため、内服薬は看護師管理としていた。当日は定期処方日であり、持参薬もセット...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1F75843C70AEE3AC
報告年:
2020
事例の概要:
薬剤
事例の内容
2020／4／23実施予定のエクストラニール、レギュニールをポケットチャートで施行した。22時予定で施行したが...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H23B40B8E5FA6555E
報告年:
2020
事例の概要:
薬剤
事例の内容
１７−５時分のシリンジポンプ点滴アルガトロバンが２時で終了しているのを発見した。更新時４／Ｈへ変更すべきところ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2E84C95D2C7FEE1C
報告年:
2020
事例の概要:
薬剤
事例の内容
右腎盂癌、骨転移による疼痛コントロールのため、ナルベインをシリンジポンプで持続投与中の患者。定期でロピオン50...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H44B31BEE9746A5AB
報告年:
2020
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
気管内吸引を試み肺加圧すると、心拍数と血圧が低下した。ジャクソンリース回路を確認すると、圧バッグの活栓が閉じら...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H5442B334A93CAE56
報告年:
2020
事例の概要:
薬剤
事例の内容
既往に糖尿病があり、代謝内科の指示で血糖スケールが入力、内服が処方されていた患者。 夕の血糖は130台であり、...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H5D61375C1FCD1CF3
報告年:
2020
事例の概要:
薬剤
事例の内容
右白内障術後、持参の左眼の点眼薬は輪ゴムでくくられており、紙で「指示確認中」と紙で貼られていたため主治医の指示...
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