事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
35件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H00BB42D3B9634B03
報告年:
2020
事例の概要:
薬剤
事例の内容
持続点滴内容（１０％大塚糖液《５００mL》・塩化ナトリウム注１０％20mLシリンジ2筒・キドミン輸液２００mL...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0F18D3CE874FA3FF
報告年:
2020
事例の概要:
薬剤
事例の内容
ビーフリード1L、ヒューマリンR4単位×2本（0時〜12時/12時〜23時）を抹消より持続点滴中の患者。 6/...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1E50280A90373410
報告年:
2020
事例の概要:
薬剤
事例の内容
３／２６ ０時にメロペネム投与があることに気がつかず、投与するのを忘れてしまった。次勤務の看護師が未投与である...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H30B7AD3C7F402049
報告年:
2020
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
呼吸状態悪化した患者にＶ60をFiO2 100％で装着したところ、画面上のリークが60を超えた。接続を確認する...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H32B6C8B7AEDDC02A
報告年:
2020
事例の概要:
薬剤
事例の内容
ＣＡＢＧ術後、肺炎で人工呼吸器管理中の患者。看護師Ａは夜勤で、長日勤者からフェンタニルを静脈内投与し、疼痛緩和...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H40B3E86BBC2052EA
報告年:
2020
事例の概要:
薬剤
事例の内容
IVPCAの更新でドロレプタンを1mlオーダーする予定であったが、1バイアルでオーダーしていた。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H453ED45E56EE768E
報告年:
2020
事例の概要:
薬剤
事例の内容
膵腫瘍に対して化学療法中の患者。０時訪室時に１０時交換のビーフリード１０００ｍｌが落ちきっているのを発見した。...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H468488024CE30E06
報告年:
2020
事例の概要:
薬剤
事例の内容
脳梗塞で入院されエダラボンとオザグレルの初回投与が夕方となった。２回目は２１日０時の指示で申し送りを受けていた...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H47B5D20930385A3F
報告年:
2020
事例の概要:
薬剤
事例の内容
胆嚢結石のため、腹腔鏡下胆嚢摘出術施行。4／8 22時にソルデム3A500mlに更新し、43ml／hで投与開始...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H4BACF734C7D1F849
報告年:
2020
事例の概要:
薬剤
事例の内容
救急外来で患者にオーグメンチン配合錠3錠3×1日分、カロナール錠6錠3×1日分が処方された。看護師は2剤とも6...
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