事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H07C3A3149700FF10
報告年:2020
事例の概要:薬剤
事例の内容
トラスツズマブBS開始15分後バイタル測定時に息苦しさの訴えあり。始まってからだんだん呼吸困難感、胸部絞扼感が...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H098A7B7E98367249
報告年:2020
事例の概要:薬剤
事例の内容
注射処方箋に5%ブドウ糖液250mlにトポテシン100mg1V混合と記載されていた。しかし、生食2ポート100...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0F979FC67A409BCA
報告年:2020
事例の概要:薬剤
事例の内容
院内処方のうち、プレドニゾロン2.5mgのところ、プレドニゾロン5mgを取りそろえてしまい、監査でも気づかずに...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H186BED4D8B6C3E49
報告年:2020
事例の概要:薬剤
事例の内容
2019/11/19 味覚障害/舌痛症に対してノイロビタンを処方したが、調剤薬局でノイロトロピンを出した。12...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H1B276F81CAC3FEF6
報告年:2020
事例の概要:治療・処置
事例の内容
ベッド上仰臥位で下肢筋力増強訓練の自主トレーニングを指導していたところ、患者より左肩関節痛の訴え有り。両上肢を...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H37666C89C293DFE8
報告年:2020
事例の概要:薬剤
事例の内容
9:00 患者がCブロックの看護師より基本スケジュールを手渡され、中央処置室に持参されたのを看護師が直接患者よ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H421B6D9468C5FF75
報告年:2020
事例の概要:薬剤
事例の内容
血管確保困難な患者であった。 みぎ尺側に血管穿刺実施。投与中滴下緩慢になることがあったため、頻回に逆血など確認...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H55BA80C0773D8916
報告年:2020
事例の概要:医療機器等
事例の内容
10/4患者の在宅物品が物流から納品された。物品の数と内容を確認し、10/7の外来受診時に手渡した。その後、患...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H6BD866ECBF83A079
報告年:2020
事例の概要:薬剤
事例の内容
外来化学療法室にて、HP療法実施している患者。薬局より1本目の点滴が届くが点滴に2本目に施行する予定のハーセプ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H764E1DF03A1CDF0A
報告年:2020
事例の概要:療養上の世話
事例の内容
令和元年11月27日13時よりリハビリ外来待合室にて13時から予約の患者に対し理学療法介入を開始しようと挨拶を...