事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H014D928DCD21A322
報告年:2020
事例の概要:薬剤
事例の内容
1/10 16:30、A看護師より、フェントス0.5mgに記載された1月8日の文字が、当事者の字であるか聞かれ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H03628E0CCF4C997D
報告年:2020
事例の概要:薬剤
事例の内容
2/3 夕方の栄養後より本ルート(ソリタT2:500ml+ネオフィリン250mg:5ml)が37ml/h→30...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0972C7047B8F4D08
報告年:2020
事例の概要:薬剤
事例の内容
過剰与薬準備
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H099DF25CA9B69C9A
報告年:2020
事例の概要:薬剤
事例の内容
夜勤から昼の内服が残っていると指摘があり抗生剤が残っていた、主治医に報告して17時30分内服して頂き、夕分は寝...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0A1DEF0539DC475D
報告年:2020
事例の概要:薬剤
事例の内容
17:00 内服A配薬で管理中であったが、夜勤者より、昼食分の内服薬が残っていると報告あり。昼分のアスベリン錠...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0B1771BB4903A855
報告年:2020
事例の概要:薬剤
事例の内容
患者よりシロスタゾール、クロピトグレル再開はいつからかと質問あり、カルテ確認すると1/24から指示簿にシロスタ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0ED393044271B0C5
報告年:2020
事例の概要:薬剤
事例の内容
1/2 日勤帯で体幹に皮疹がみられ、内科直へ報告し経過観察指示を受けていた。 1/3 夜勤リーダーから日勤リー...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0FA100571262204C
報告年:2020
事例の概要:薬剤
事例の内容
夜勤者より、夕食の内服薬をセットする際に、配薬カート内にトアラセットがあると報告あり。確認すると、昼食後の配薬...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0FD6689FA858BA22
報告年:2020
事例の概要:薬剤
事例の内容
1/29 17:19にミチグリニドCa10mgOD錠が至急で処方され、届き次第内服予定となっていた。1/30 ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H123C86880A360A89
報告年:2020
事例の概要:薬剤
事例の内容
12/9 夜勤帯、日付が0時頃であった。イノバンを時速投与中の患者。イノバンを更新するため、点滴ラベルを出した...