事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
50件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H02B3DF81D5886212
報告年:
2020
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
ミニトラック装着中、粘稠痰であるため日勤最終でインスピロンにて加湿することとなる。インスピロンを準備し流量に合...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H06D6D3353062508B
報告年:
2020
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
はじめは保育器に付属している酸素、空気ボンベを使用していた。途中でマスクが膨らまなくなった。流量計のフローはさ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H088784B05123683A
報告年:
2020
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
１２月１８日準夜勤務で入院。入院後、スロンノン持続投与開始・バルン留置しモニター指示あり装着しようとしたが、他...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1478D0E9FD474A9A
報告年:
2020
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
・インスリンポンプを装着したままCTを撮影してしまった。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H16F71149B5DFB949
報告年:
2020
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
酸素ボンベ残量
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1A2A2E7C46319113
報告年:
2020
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
帝王切開で出生し、クベース収容後よりＯ２：１．５Ｌ／ｍｉｎを口元吹き流しで開始していた。病棟入院時主治医へ確認...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1D9721B1850D70A3
報告年:
2020
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
臨床工学技師が準備した小児用Ａラインを用いて手術を行い、退室時に加圧バッグを誤って接続した。帰室後看護師により...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1E97548FDE5E156B
報告年:
2020
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
円錐切除中、対極板の劣化による熱傷 円錐切除術の際、対極板を大腿に貼り付けるが粘着力が弱く、新しいものと交換し...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H21B07C647AFD0AF9
報告年:
2020
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
緊急帝王切開のため深夜５時過ぎに帰室した患者。深夜勤務者より術後の状態について申し送りを受ける。その後９時頃に...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H3074BA6247E8AA3B
報告年:
2020
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
10／3午後にTKA実施。その際前日と同じ器械を使用したが、前日にナビゲーションの器械に挿入するディスポの滅菌...
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