事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
17件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H10FDAEDCA306A068
報告年:
2020
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
該当する透析器の隣のベッドを清掃中に該当機器の下に水滴が落ちているのを発見。見た目ではどこから液漏れがおきてい...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H14FEAE3DCBE522CC
報告年:
2020
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
胸痛、呼吸苦のためｗａｌｋｉｎで受診した患者。医師の指示で十二誘導心電図検査施行した。施行後、他看護師にて患者...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1E97548FDE5E156B
報告年:
2020
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
円錐切除中、対極板の劣化による熱傷 円錐切除術の際、対極板を大腿に貼り付けるが粘着力が弱く、新しいものと交換し...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2E8B6776BD8F86D1
報告年:
2020
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
個人用透析機で透析を開始する際に、血流量を上げておらず、血流量80ｍｌ／分で透析を開始していた。1時間後、別の...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H3587ECACB4C32E07
報告年:
2020
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
心臓カテーテル検査室にて、検査中に造影剤自動注入器より血液の混入したシリンジを取り外すため、ポンプを引いたとこ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H4CA39B2D0098A846
報告年:
2020
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
・人工呼吸器の呼気・吸気の回路の組間違い。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H5B3ADE0C79509891
報告年:
2020
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
PCPS・IABP駆動中の患者。全身清拭時に着替えと背中を拭くため左側臥位にすると、背中から2cm程度の鍵とキ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H5DA8B565E930DD7E
報告年:
2020
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
透析開始前点検で透析器の不一致が発覚。PES‐15Gアルファecoを準備すべきところをFB‐150EGecoで...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H7AC2647956BABC3B
報告年:
2020
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
2月23‐24日にかけて夜間帯で当該患者を受け持った。体外式ペースメーカーが留置されており、機械には次回電池交...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H98CF206933233ADF
報告年:
2020
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
モニター監視指示のある検査より帰室後、心電図モニターを装着しようとするが認証用のバーコードがなく手書きの番号を...
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