事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
39件
各年の事例の一括ダウンロードはこちら
1/4
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H03ECDE8BA3459F6A
報告年:
2020
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
呼吸器の吸気時間の設定が間違っていた。設定が１．０のところ、実際は０．３になっていた。本日日勤帯で回路交換を実...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H088784B05123683A
報告年:
2020
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
１２月１８日準夜勤務で入院。入院後、スロンノン持続投与開始・バルン留置しモニター指示あり装着しようとしたが、他...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H13662752E38E60E4
報告年:
2020
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
ADLは全介助であり寝たきり状態の患者で誤嚥性肺炎で入院している。 12／5 20時に体位変換を施行する際に右...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1485FA61438844BA
報告年:
2020
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
アンギオ室で心臓カテーテル検査終了後、片付けを行っている際に床に穿刺針が落ちているのを発見した。 誤って踏んで...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H19DE4447C4E43F13
報告年:
2020
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
点滴ポンプの０設定をし忘れた 出生後すぐに点滴が実施されたベビーのＡＭ０時実施しなければならない輸液ポンプのリ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1A2A2E7C46319113
報告年:
2020
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
帝王切開で出生し、クベース収容後よりＯ２：１．５Ｌ／ｍｉｎを口元吹き流しで開始していた。病棟入院時主治医へ確認...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1E678884ED27604B
報告年:
2020
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
救急外来初療にて呼吸困難の患者が救急搬送され、救急隊よりリザーバー４リットルで搬送される。搬送時ＳＰＯ２：９９...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H21B07C647AFD0AF9
報告年:
2020
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
緊急帝王切開のため深夜５時過ぎに帰室した患者。深夜勤務者より術後の状態について申し送りを受ける。その後９時頃に...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2E8B6776BD8F86D1
報告年:
2020
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
個人用透析機で透析を開始する際に、血流量を上げておらず、血流量80ｍｌ／分で透析を開始していた。1時間後、別の...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H3BCB7E6C167F82D3
報告年:
2020
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
患者から着替えを頼まれ袖にルートを通すため、シリンジポンプを一時停止し三方活栓をoffの状態にして着替えを施行...
▲
page
top