事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
25件
各年の事例の一括ダウンロードはこちら
1/3
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H01C702BB68F9F1B2
報告年:
2020
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
気切後、人工鼻ＲＡで経過している患者。日中にエコキャスは交換したが、前日に人工鼻交換されており、フィルターの汚...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H07746FD90564DFC6
報告年:
2020
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
術後抜管しマスク酸素で入室した患者。抜管した直後は意思疎通が図れていたが、ICU入室時全く声掛けに反応なし。 ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H3FCE55D343A04EB6
報告年:
2020
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
受け持ちではなく、この患者の清拭に入り、最後ルート確認を行うと、胸腔ドレーンが‐5cmH2Oで持続吸引していた...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H4290F0566A77A076
報告年:
2020
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
11月9日の1時5分他看護師との前日との指示の読み合わせの際にNIVモードがNPPV用のモードであることが分か...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H4CA39B2D0098A846
報告年:
2020
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
・人工呼吸器の呼気・吸気の回路の組間違い。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H4EA7AD1781225BAB
報告年:
2020
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
・人工呼吸器アコマART-300の呼吸器回路組み立て時、 吸気と呼気の回路を逆に組み立てたため、吸気回路から送...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H5A62F2B4FAB82B45
報告年:
2020
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
１時間前にＡライン針抜けかけており、その後呼吸状態不安定、ＣＨＤＦが回らない状態で、抗凝固剤の引き込みも見られ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H5AB8FBC6B3870DE6
報告年:
2020
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
2／5 血栓回収後に救命病棟エリア１に入室した患者。 2／8 私はこの日の担当受け持ちであった。病状が落ち着い...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H5B3ADE0C79509891
報告年:
2020
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
PCPS・IABP駆動中の患者。全身清拭時に着替えと背中を拭くため左側臥位にすると、背中から2cm程度の鍵とキ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H5D04A4F1D391929B
報告年:
2020
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
ネブライザーの設置
▲
page
top