事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0198B0A81BA89C4F
報告年:2020
事例の概要:薬剤
事例の内容
自分は当日トリアージナース係であった。診療中の患者は3名、MRI中の脳梗塞疑い患者・当該患者・熱性痙攣患者で、...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H06A057C2FBBC5494
報告年:2020
事例の概要:薬剤
事例の内容
思春期早発症の外来患者に対し医師はリュープリン注射用1.88mg1.5Vを予定注射でオーダーした。患者外来日の...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H07DE0F9136D2993D
報告年:2020
事例の概要:薬剤
事例の内容
看護師Aはアルブミナー5%250mlの投与準備をする際に、ロットシールを特定生物由来製剤使用票に貼らずに、アル...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0A5B980C4F422C4E
報告年:2020
事例の概要:薬剤
事例の内容
透析歴15年目の患者。アンギオ後より左鼠径部血種認め10月22日より透析時使用の抗凝固薬コアヒビター使用してい...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H1A082DF29058CF51
報告年:2020
事例の概要:薬剤
事例の内容
筋弛緩薬とエフェドリンが別々の10mLの注射器に入っていた。ラベルの確認を怠ったために、本インシデントが発生し...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H1E7D1640939E1AF6
報告年:2020
事例の概要:薬剤
事例の内容
無投薬
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H2984A25B8290EE95
報告年:2020
事例の概要:薬剤
事例の内容
病棟より22時指示のアセリオ静注液が上がってきていないとの連絡を受けた。処方箋を探したが発見されなかった。当日...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H2D0D2076134EC00A
報告年:2020
事例の概要:薬剤
事例の内容
過少投与
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H2D8DC590D76F8D04
報告年:2020
事例の概要:薬剤
事例の内容
過少与薬準備
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H300360DAAFABFB7B
報告年:2020
事例の概要:薬剤
事例の内容
2020年2月13日19時40分頃、夕食分の内服確認をしていると、内服後の殻に明日の朝食後薬の殻が入っているの...