事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
64件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H07C3A3149700FF10
報告年:
2020
事例の概要:
薬剤
事例の内容
トラスツズマブBS開始15分後バイタル測定時に息苦しさの訴えあり。始まってからだんだん呼吸困難感、胸部絞扼感が...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H09A4A16427BD8622
報告年:
2020
事例の概要:
薬剤
事例の内容
12／14 14：00看護師Aは１日配薬を実施する際に、朝食後分のスインプロク錠０．２ｍｇ１錠と酸化マグネシ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H09DD2CE58D3B5ABE
報告年:
2020
事例の概要:
薬剤
事例の内容
肺癌、肺炎で入院。腰椎圧迫骨折のため、整形外科転科となっていた。昨日より、興奮や混乱あり体動センサー設置となっ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H13C7A0067CAA7D34
報告年:
2020
事例の概要:
薬剤
事例の内容
アズレン・グルタミン配合細粒を調剤しなければならないところ、SG配合顆粒をピッキングし入れてしまった。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H18BE195666CF7145
報告年:
2020
事例の概要:
薬剤
事例の内容
日齢５５、修正４２週３日、体重２２０６ｇ。左乳び胸あり、胸腔穿刺後絶食中の患者。１７時のフェノバールを投与し忘...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H19EFA56CC08F63F6
報告年:
2020
事例の概要:
薬剤
事例の内容
抗生剤治療のために持続点滴をしていた患者であり、18時更新の点滴が繋がっていた。500mlの点滴が入っており、...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H235C769209A66977
報告年:
2020
事例の概要:
薬剤
事例の内容
術中抗生剤13：30に使用済。術中使用6時間後の19時半にセファゾリン1g投与予定であったが、他患者対応中に忘...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H260719DF521B55CD
報告年:
2020
事例の概要:
薬剤
事例の内容
０時から６時までの投与の点滴はフィジオ１４０ ５００ｍｌの指示であったが、誤って６時から１２時に投与予定のソル...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H263BD51F300DC975
報告年:
2020
事例の概要:
薬剤
事例の内容
・１錠使用済のＰＴＰシートが薬剤棚に入っていた ・同じような内容の処方箋が同一患者に対して２枚出ていた ナース...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H26B303A69009C11A
報告年:
2020
事例の概要:
薬剤
事例の内容
悪阻処方のソルラクトと予定帝王切開のソルラクトを入れ間違えた 薬剤師Ａ：点滴をセットする際、悪阻用のソルラクト...
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