事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H00BC2744320222D6
報告年:2020
事例の概要:薬剤
事例の内容
1月19日13時頃、キャッチセンサーにて訪室。1週間カート管理で内服管理中の患者のカートを確認すると昼食分の薬...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H011F2DA8B7A033DF
報告年:2020
事例の概要:薬剤
事例の内容
夜勤者より明日の朝分のプレドニンとペンタサがないと連絡あり。薬は自己管理していたため残数などの確認はしておらず...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0587EDCAA586889D
報告年:2020
事例の概要:薬剤
事例の内容
無投薬 落ちてた
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H05CBA27D94B02989
報告年:2020
事例の概要:薬剤
事例の内容
2020年3月2日13時40分頃、昼食誤薬内服したか確認の際、訪室。夕食後薬の殻もケース内にある。「夕食後のを...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H07826C79FE3C43FA
報告年:2020
事例の概要:薬剤
事例の内容
朝食を配膳し、セッティングしていると本人から「食べる前の薬は」と話あり、確認すると食事再開時から指示の血糖降下...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H094679C7C277BB1D
報告年:2020
事例の概要:薬剤
事例の内容
投与時間・日付間違い
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0D92BE9BEF311BBE
報告年:2020
事例の概要:薬剤
事例の内容
難聴はあるが認知症はなく、ADL自立。元々内服薬自己管理されていたが、入院後は薬は一旦看護師管理で対応していた...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0F09862AED65C169
報告年:2020
事例の概要:薬剤
事例の内容
12月18日夕食後内服薬の残数を確認するとマグミット330mgを毎食後に1回1錠飲むところを2錠飲んでいた。 ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H1181FF69A0DC3115
報告年:2020
事例の概要:薬剤
事例の内容
本人より夕食後に朝の薬を内服したと報告あり。本人も今まで間違えて内服したことがないため、なぜ間違えて飲んだのか...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H1277056512250A88
報告年:2020
事例の概要:薬剤
事例の内容
無投薬