事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
11件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H152B2ED42ECB6EB5
報告年:
2020
事例の概要:
薬剤
事例の内容
退院時に看護師よりインスリン製剤の返品があった。調剤室への返品の際、使用済のものを返却していた。ダブルチェック...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H231082B6572F2798
報告年:
2020
事例の概要:
薬剤
事例の内容
投与速度遅すぎ
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H3B45CBD84CBA139C
報告年:
2020
事例の概要:
薬剤
事例の内容
当事者２はガザイバを調製する際に抗癌剤を混合する輸液ボトルにスパイクアダプタ（抗癌剤投与専用ルートと接続する器...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H51B0F396777BF818
報告年:
2020
事例の概要:
薬剤
事例の内容
カルボシステインDS50％ 0．6g 分3で調剤すべきところ0．75g 分3の予製製剤を計数調剤し、患児に交付...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H5332BB24FAA6FF7E
報告年:
2020
事例の概要:
薬剤
事例の内容
2019年12月2日18時30分頃、翌日のネオビタカイン５ｍLシリンジの注射いオーダーがあったため、注射薬を調...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H81BD628A2439E10A
報告年:
2020
事例の概要:
薬剤
事例の内容
看護師管理となっていた１０／２６昼食後内服分のレボフロキサシンを渡し忘れ、内服できていなかった。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H8EA267ADA89F313A
報告年:
2020
事例の概要:
薬剤
事例の内容
エンドキサン注の調製時には閉鎖式システム（ファシール）を使用して行っている。ファシールを使って調製した後は一部...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H9658CB72ECA66155
報告年:
2020
事例の概要:
薬剤
事例の内容
１５：００投与指示のセフタジジムを２１：００投与指示の同一薬剤と間違えて投与していた。準夜帯の看護師が巡視時に...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HCD28FB0833FF84A4
報告年:
2020
事例の概要:
薬剤
事例の内容
タゾピペ配合静注用4．5ｇ＋生食100mlを15時、23時に投与予定であったが、23時の抗生剤の時間を22時と...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HDB79414F48BE1D69
報告年:
2020
事例の概要:
薬剤
事例の内容
大動脈解離で入院中の患者、本日内科へ転科。 1／10、21時ごろ、配薬カート上1／10開始のビソノテープ４mg...
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