事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
11件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H07DE0F9136D2993D
報告年:
2020
事例の概要:
薬剤
事例の内容
看護師Aはアルブミナー5％250mlの投与準備をする際に、ロットシールを特定生物由来製剤使用票に貼らずに、アル...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1E7D1640939E1AF6
報告年:
2020
事例の概要:
薬剤
事例の内容
無投薬
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H70D1579213FD452B
報告年:
2020
事例の概要:
薬剤
事例の内容
間質性肺炎で入院中の患者。呼吸困難に対してドルミカム２Ａ＋生食注１００ｍｌを８ｍｌ／Ｈで投与していた。事象当日...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H741B1B9E47186682
報告年:
2020
事例の概要:
薬剤
事例の内容
経口挿管管理中の患児。呼吸障害あり、安静保持のため３時に胃瘻カテーテルよりトリクロリールシロップを注入した。５...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H7EDE8EAFD6DAF35E
報告年:
2020
事例の概要:
薬剤
事例の内容
２０１９年１２月２８日の日勤帯、入院した患者。 入院日の準夜帯勤務、眠前薬の準備をし眠前薬ケースに保管。準備の...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H87335040B8B94D13
報告年:
2020
事例の概要:
薬剤
事例の内容
1／23 看護師Ａはナルサス錠2ｍｇ2錠を18：00に与薬すべきところを与薬しなかった。1／24 15：00看...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H881B16133D51583F
報告年:
2020
事例の概要:
薬剤
事例の内容
左前腕にルート確保されていた。０時にビーフリード輸液５００ｍｌをつなぎ、滴下を合わせ退室。１時頃深夜勤務者が急...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H9E50EFD87F853964
報告年:
2020
事例の概要:
薬剤
事例の内容
０：００に生食５００ｍｌ・１２：００にビーフリード５００ｍｌの投与予定であったが、朝の点滴作成時、定時カートに...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HB4642DA95DC172F4
報告年:
2020
事例の概要:
薬剤
事例の内容
定期配薬時に昼食後にセットすべきフロセミドを朝食後にセットしてしまった。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HE9EBEBC3EB8828D8
報告年:
2020
事例の概要:
薬剤
事例の内容
与薬日の異なる処方箋から与薬を行ってしまった。患者の内服介助を行おうとしたところ指示薬（スピロノラクトン）がベ...
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