事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H2984A25B8290EE95
報告年:2020
事例の概要:薬剤
事例の内容
病棟より22時指示のアセリオ静注液が上がってきていないとの連絡を受けた。処方箋を探したが発見されなかった。当日...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H2B6485857B772DB8
報告年:2020
事例の概要:薬剤
事例の内容
他院で持参薬を処方され、持参薬の薬剤鑑別を施行した。主治医から持参薬続行の指示があり、継続処方されたが用量の間...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H2D0D2076134EC00A
報告年:2020
事例の概要:薬剤
事例の内容
過少投与
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H2DF36D2DE3F98382
報告年:2020
事例の概要:薬剤
事例の内容
主治医より薬剤室に患者Aのマグミットの削除依頼があり、名前とIDが伝えられた。未実施を行う際、実施日より患者を...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H327275BAA280AF97
報告年:2020
事例の概要:薬剤
事例の内容
追加処方での2枚目の処方箋発行
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H428B4E26C5537D54
報告年:2020
事例の概要:薬剤
事例の内容
処方量過少であった。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H4C0C003CDC684C71
報告年:2020
事例の概要:薬剤
事例の内容
10/28 緊急入院 入院時の指示に10/30-バファリン内服中止とのコメント入力あり、 10/28 19時に...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H52C55941FC1B5175
報告年:2020
事例の概要:薬剤
事例の内容
夕食前の血糖測定後、ヒューマログ2単位はダブルチェックし、食直前に本人が施行するのを指導し見守りした。その際、...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H5A287A4EF2354561
報告年:2020
事例の概要:薬剤
事例の内容
糖尿病ケトアシドーシスで入院中の患者。ノボリンドリップ使用していたが、昼から固定のランタス投与し、同時にノボリ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H5F8955E253597172
報告年:2020
事例の概要:薬剤
事例の内容
内服薬を自己管理していた患者。手術当日に内服確認すると、中止薬であるワーファリン・バイアスピリンを内服していた...