事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
128件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H003DACF14662B061
報告年:
2020
事例の概要:
薬剤
事例の内容
両糖尿病網膜症、右眼硝子体出血で入院中の患者。右母趾に壊疽疑いの創があり、オーグメンチン配合錠を毎食後１錠内服...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H01CE1CB6D55EC31B
報告年:
2020
事例の概要:
薬剤
事例の内容
深夜帯の勤務で申し送り前に全員分の配薬を終えておらず、申し送り終了後にカートから残りの薬袋を出し配薬を行った。...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H036C6F6D5F272F93
報告年:
2020
事例の概要:
薬剤
事例の内容
１６：３６ 主治医よりウルソデオキシコール酸錠５０ｍｇの緊急処方の指示が出る。１６：４３ 当事者１の看護師が指...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0C30FB788466AF1E
報告年:
2020
事例の概要:
薬剤
事例の内容
心不全の患者に点滴の指示が出た。２５０ｍｌ点滴液、１２ｈという指示が出た。処置台にはすでに点滴液、点滴セット（...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0E6F261AC0924F90
報告年:
2020
事例の概要:
薬剤
事例の内容
アテローム血栓性脳梗塞にてオザグレル点滴治療している患者。１０／１７朝分のオザグレルＮａ静注点滴を作成時、他看...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0EA4D0C7FCD2C325
報告年:
2020
事例の概要:
薬剤
事例の内容
１２時にソルデム３Ａ（１２時−翌日０時）を交換する。１３時と１４時に訪室した際には時間通りに投与できていた。そ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0F979FC67A409BCA
報告年:
2020
事例の概要:
薬剤
事例の内容
院内処方のうち、プレドニゾロン２．５ｍｇのところ、プレドニゾロン５ｍｇを取りそろえてしまい、監査でも気づかずに...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1001B7C3FF06A240
報告年:
2020
事例の概要:
薬剤
事例の内容
配薬時まだ本人がご飯を食べていたため薬を配薬カートの上に置き他の患者の対応をしていた。その後、業務に追われ配薬...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H12D25B44A4932BEE
報告年:
2020
事例の概要:
薬剤
事例の内容
１日に挿管患者入院され、モニター上ＶＴ様波形出現。指示のキシロカイン２％ ２．５ｃｃ ＩＶの指示があり、病棟内...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H12D83D5F853D0CD4
報告年:
2020
事例の概要:
薬剤
事例の内容
関節リウマチの治療のためオレンシアの点滴とリメタゾンの点滴の指示があった。オレンシアはフィルター付きのルートを...
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