事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0980E32DEEBE98FA
報告年:2020
事例の概要:薬剤
事例の内容
患者間違い
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0A0189D569591684
報告年:2020
事例の概要:薬剤
事例の内容
投与時間・日付間違い
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H13C7A0067CAA7D34
報告年:2020
事例の概要:薬剤
事例の内容
アズレン・グルタミン配合細粒を調剤しなければならないところ、SG配合顆粒をピッキングし入れてしまった。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H152B2ED42ECB6EB5
報告年:2020
事例の概要:薬剤
事例の内容
退院時に看護師よりインスリン製剤の返品があった。調剤室への返品の際、使用済のものを返却していた。ダブルチェック...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H15F60F41100A8127
報告年:2020
事例の概要:薬剤
事例の内容
1/17 14時半ごろ、アリミデックス錠50錠とるところをジゴシン錠を調剤してしまった。検薬で間違いに気づき、...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H16AD3E163DDCEE45
報告年:2020
事例の概要:薬剤
事例の内容
15時半ごろ検査出棟のため車椅子に移乗、その際に滴下調整行う。18時半ごろに巡視。点滴が早落ちしていることに気...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H177B7B32CB64D6FF
報告年:2020
事例の概要:薬剤
事例の内容
左肺癌の診断を受けている患者。今回は左気胸・胸水貯留のため加療目的で入院となった。1月3日からトラムセット配合...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H19204112048D4CB5
報告年:2020
事例の概要:薬剤
事例の内容
リーマス200mg錠のところリーマス100mg錠で調剤してしまった。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H1A5EAED6E31AA384
報告年:2020
事例の概要:薬剤
事例の内容
21時から翌7時まで貯留のエクストラニール腹膜透析液は1.5Lであるが、指示で1L貯留し、残りは破棄となってい...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H1AA66A38F8DC3007
報告年:2020
事例の概要:薬剤
事例の内容
1/12日、日勤者が朝10時点滴交換時、1日投与量720ml指示の維持液が200mlしか投与されていないことに...