事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H002FB3B1DC3E0531
報告年:2020
事例の概要:薬剤
事例の内容
10時の食間薬を投与し忘れた事に18時30分頃気づいた。患者は認知症、慢性心不全状態にて寝たきり状態の為、自分...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H003DACF14662B061
報告年:2020
事例の概要:薬剤
事例の内容
両糖尿病網膜症、右眼硝子体出血で入院中の患者。右母趾に壊疽疑いの創があり、オーグメンチン配合錠を毎食後1錠内服...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0198B0A81BA89C4F
報告年:2020
事例の概要:薬剤
事例の内容
自分は当日トリアージナース係であった。診療中の患者は3名、MRI中の脳梗塞疑い患者・当該患者・熱性痙攣患者で、...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H025152C8369DF76F
報告年:2020
事例の概要:薬剤
事例の内容
無投薬
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H03628E0CCF4C997D
報告年:2020
事例の概要:薬剤
事例の内容
2/3 夕方の栄養後より本ルート(ソリタT2:500ml+ネオフィリン250mg:5ml)が37ml/h→30...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H036C6F6D5F272F93
報告年:2020
事例の概要:薬剤
事例の内容
16:36 主治医よりウルソデオキシコール酸錠50mgの緊急処方の指示が出る。16:43 当事者1の看護師が指...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0383F8A162A085C4
報告年:2020
事例の概要:薬剤
事例の内容
11月4日日勤帯で配薬ボックスを確認したところ、昼の分として重曹錠500mgが1錠分薬されていたが、薬袋とカル...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H04D4F35C689DE0E9
報告年:2020
事例の概要:薬剤
事例の内容
末梢持続点滴の投与速度間違い発見のインシデントを記載している際に、1/29の23時セフメタゾール1g注の未実施...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H07826C79FE3C43FA
報告年:2020
事例の概要:薬剤
事例の内容
朝食を配膳し、セッティングしていると本人から「食べる前の薬は」と話あり、確認すると食事再開時から指示の血糖降下...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0972C7047B8F4D08
報告年:2020
事例の概要:薬剤
事例の内容
過剰与薬準備