事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
40件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H07826C79FE3C43FA
報告年:
2020
事例の概要:
薬剤
事例の内容
朝食を配膳し、セッティングしていると本人から「食べる前の薬は」と話あり、確認すると食事再開時から指示の血糖降下...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0D7254C3ADFBB027
報告年:
2020
事例の概要:
薬剤
事例の内容
上行結腸癌、終末期の患者。意識レベルの低下に伴い経口摂取が不可能となったため、持続皮下注のオピオイドへスイッチ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H13657B0AEE796A6D
報告年:
2020
事例の概要:
薬剤
事例の内容
1／28 日勤で勤務中。12時頃ICUから救命救急センターに転棟があった。 昼食前で経管栄養の確認は終わってい...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1CD2A10A1BD1EAC2
報告年:
2020
事例の概要:
薬剤
事例の内容
禁忌薬剤の投与：アレルギー薬剤の処方 Ｈ27年の記載でレボフラキサシン内服問題なしと記載
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H414E3A714B356BFA
報告年:
2020
事例の概要:
薬剤
事例の内容
胸−腹部の単純＋造影CT予定の患者。 単純を撮影後、造影ルート確保（オイパロミン使用）。逆血確認後、逆血した分...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H41E7413F96FAC0B8
報告年:
2020
事例の概要:
薬剤
事例の内容
ＴＤＭ設計を行ったが、前回推奨量が自動入力された解析画面をそのまま展開して、今回実際投与していた用量に修正する...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H444868BCD1E8596D
報告年:
2020
事例の概要:
薬剤
事例の内容
1日 17:30頃、病棟から薬剤部へのKN3号輸液の時間変更についてFAX受信。しかし、本来、投与時間の区分に...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H448DBBE57248472A
報告年:
2020
事例の概要:
薬剤
事例の内容
持参薬の紛失
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H4EB5F2CD4E6396AB
報告年:
2020
事例の概要:
薬剤
事例の内容
過剰投与
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H4F3BC3E11CB6F44E
報告年:
2020
事例の概要:
薬剤
事例の内容
１０月２７日より咽頭痛、悪寒などの感冒症状有り。１０月２８日に症状悪化ありトーワチーム配合顆粒の内服が毎食後寝...
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