事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
10件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0A5B980C4F422C4E
報告年:
2020
事例の概要:
薬剤
事例の内容
透析歴15年目の患者。アンギオ後より左鼠径部血種認め10月22日より透析時使用の抗凝固薬コアヒビター使用してい...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H24256EFCC94CD9BE
報告年:
2020
事例の概要:
薬剤
事例の内容
内服B管理の患者、飲み忘れ等なく内服継続することできていた。10月31日の夜勤にて、眠前のラウンド時に翌日（1...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H29D7C453A197D188
報告年:
2020
事例の概要:
薬剤
事例の内容
緊急で輸血（PC）が追加となり準備した際、ポララミンではなくブチルスコポラミンのアンプルが準備されているのに気...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H4AF6697FE534F3A3
報告年:
2020
事例の概要:
薬剤
事例の内容
ネオドパストン配合L錠100mg 4.5錠 毎食後 7日分で処方されていた。1回1.5錠の内服なので1錠を21...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H5199938B37D858BF
報告年:
2020
事例の概要:
薬剤
事例の内容
抑肝散１包分２の処方（１回０．５包）がでたため調剤者が分包を行った。通常であれば処方箋のバーコードを読ませシス...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H68D3DC566EB95891
報告年:
2020
事例の概要:
薬剤
事例の内容
胃・十二指腸潰瘍による貧血で入院している患者。内服C管理。10月31日、便からクロストリジウムが排出されている...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H913A10BA6CEA9249
報告年:
2020
事例の概要:
薬剤
事例の内容
２０１９．１２．２３に慢性蕁麻疹で当科受診。他科でザイザル処方されていたが、おさまりきらず紹介受診となった。診...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HB68AD54EFBE16ABD
報告年:
2020
事例の概要:
薬剤
事例の内容
コアヒビター注射用150mg＋5％グルコース15mLをミキシング前に、ラベルと用意した薬剤をWチェックした。そ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HCA153F15CE120947
報告年:
2020
事例の概要:
薬剤
事例の内容
不穏時指示のセネースを準備しようとしていた。指示をサイレースだと思いこみ、サイレースを準備、ダブルチッェクをし...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HEDC6267EA122AB3C
報告年:
2020
事例の概要:
薬剤
事例の内容
カルベジロール(2.5)5錠分2で、84錠と42の半錠が必要なところ42錠と42の半錠で送った。看護師に連絡を...
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