事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
86件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H040D7CE4BD1679BA
報告年:
2020
事例の概要:
薬剤
事例の内容
マイナスバランスで経過していたため心外の医師（Ａ）より８：５０ヘパリン１．０ｍｌ／ｈで投与開始と口頭指示を受け...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0726A566802F33CD
報告年:
2020
事例の概要:
薬剤
事例の内容
メインの点滴１本から３０ｍｌ／Ｈと３０ｍｌ／Ｈで投与中。術後尿量少なく、血圧低かったため、麻酔科よりノルアドレ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0DD920B12B521F72
報告年:
2020
事例の概要:
薬剤
事例の内容
10月28日の日勤帯で、払い出された薬剤をストック棚に返却する際に、ストック薬のカウント用紙にダイアモックス5...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0DF807AFE525D8D2
報告年:
2020
事例の概要:
薬剤
事例の内容
術後ICU2ベッドにいた患者1は、ベッドコントロールのため日勤最終で救命救急センターに移動した。 その後、IC...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1007FB91A2A928B1
報告年:
2020
事例の概要:
薬剤
事例の内容
外傷性SAHで入院中の患者。 10時に抗生剤投与の指示があったが、注射取り揃え者はその時に指示がないと思い取り...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H13657B0AEE796A6D
報告年:
2020
事例の概要:
薬剤
事例の内容
1／28 日勤で勤務中。12時頃ICUから救命救急センターに転棟があった。 昼食前で経管栄養の確認は終わってい...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1C12BFEAEDB4D634
報告年:
2020
事例の概要:
薬剤
事例の内容
A患者の点滴を取り揃えしていた際に、A患者の点滴の箱内に入っていたのが、B患者の物であった。 点滴カートにはA...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H21CD5EA42F17FE5D
報告年:
2020
事例の概要:
薬剤
事例の内容
夜勤であり2時間毎に刺入部、滴下速度、滴下量を確認していた。朝8時に点滴内残量を確認しラインを引き、勤務最後の...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H231082B6572F2798
報告年:
2020
事例の概要:
薬剤
事例の内容
投与速度遅すぎ
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H254DA75A8BDB0E40
報告年:
2020
事例の概要:
薬剤
事例の内容
投与量の誤っている医師指示に基づいてスルバシリンを投与し、過小投与となった。
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