事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
18件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H163FDD77C38CBBE6
報告年:
2020
事例の概要:
薬剤
事例の内容
麻酔導入時にボーラス投与していたロクロニウム、プロポフォールが血管外に漏出した。血管外漏出の判明後、直ちに新し...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1A082DF29058CF51
報告年:
2020
事例の概要:
薬剤
事例の内容
筋弛緩薬とエフェドリンが別々の１０ｍＬの注射器に入っていた。ラベルの確認を怠ったために、本インシデントが発生し...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1F14C58146E5D23C
報告年:
2020
事例の概要:
薬剤
事例の内容
ラパコレの器械出しに入っていた。 患者はヨード造影剤で呼吸困難が発症したことがあり、ブリーフィングで医師と確認...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H351B9B3D44BEE1AB
報告年:
2020
事例の概要:
薬剤
事例の内容
緊急Aの腹部大動脈瘤人工血管置換術の外回りを担当した。普段は参照画面で持参薬剤を確認するが、緊急であったため確...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H66699C2BB9E447C2
報告年:
2020
事例の概要:
薬剤
事例の内容
本来、スルバシリン３ｇ（１．５ｇ×２バイアル）を投与すべきところを、看護師が生食キットとスルバシリンバイアルを...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H6810D5AAE86C22BD
報告年:
2020
事例の概要:
薬剤
事例の内容
過剰投与、腎機能評価 麻酔科医師は、軽度腎機能障害を情報記入あり
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H68D52589D4B712E0
報告年:
2020
事例の概要:
薬剤
事例の内容
術後の部屋の片づけ：輸液
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H8D1D6E1D67FF3820
報告年:
2020
事例の概要:
薬剤
事例の内容
麻酔導入時、点滴ルートの三方活栓に薬剤のシリンジをセットしていた。その際シリンジが裏向きになっていて薬剤名の記...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H9F113387A5E237D1
報告年:
2020
事例の概要:
薬剤
事例の内容
術中3時間経過し、医師に声をかけて抗生剤を投与した。術後医師より腎機能障害のある患者であるため術中・術後の抗生...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HB9BAEEFF62184E42
報告年:
2020
事例の概要:
薬剤
事例の内容
中心静脈注射用植込型カテーテル設置術に使用するヘパリンロックを間違えて清潔野に生食ロックを出してしまった。執刀...
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