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事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H4D6985AE34CC64FF
報告年:2020
事例の概要:医療機器等
事例の内容
冠動脈CT撮影予定。前処置を終え、撮影を始めようとしたら装置不具合で撮影ができなかった。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H69D2F9D252D850D1
報告年:2020
事例の概要:薬剤
事例の内容
造影CT撮影のために右肘より末梢静脈ラインを確保。その後、逆血確認、造影剤注入によるスリルの確認を行い、造影剤...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HE60CF647DD2910F1
報告年:2020
事例の概要:薬剤
事例の内容
外来CT室にて造影CT実施。小児喘息の既往があるため主科医師対応となる。医師はルート確保後、放射線技師A(コー...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H1478D0E9FD474A9A
報告年:2020
事例の概要:医療機器等
事例の内容
・インスリンポンプを装着したままCTを撮影してしまった。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H592B72715E219A1D
報告年:2020
事例の概要:薬剤
事例の内容
左正中部に22G針留置。生食注フラッシュ実施。痛み、腫れ無し。 造影剤注入。撮影実施。CT撮影終了したため、副...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H540117E5E5001425
報告年:2020
事例の概要:検査
事例の内容
入院中の患者で造影CTの検査依頼があった。 造影剤の同意書は過去に呼吸器Drが取得済みであり、その際すでに腎機...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HFF914D50E442BD0B
報告年:2020
事例の概要:薬剤
事例の内容
50歳代、女性。元々潰瘍性大腸炎で加療しており、今回直腸腟瘻とクローン病の疑いがあり入院している。2020年1...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H414E3A714B356BFA
報告年:2020
事例の概要:薬剤
事例の内容
胸−腹部の単純+造影CT予定の患者。 単純を撮影後、造影ルート確保(オイパロミン使用)。逆血確認後、逆血した分...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H81D280159BB228AE
報告年:2020
事例の概要:薬剤
事例の内容
t−PA対応のため造影CTへ出棟。造影時に造影剤が血管外に漏れた。対応をしていた研修医より連絡があった。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HFBF0583C18D12266
報告年:2020
事例の概要:医療機器等
事例の内容
1.DSA撮影後、撮影していた画像が消え透視が出なくなった。 2.CBCT撮影時、患者の寝台のロックが外れて止...