事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
57件
各年の事例の一括ダウンロードはこちら
1/6
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1A082DF29058CF51
報告年:
2020
事例の概要:
薬剤
事例の内容
筋弛緩薬とエフェドリンが別々の１０ｍＬの注射器に入っていた。ラベルの確認を怠ったために、本インシデントが発生し...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HF8BEFDA6D0D29B3B
報告年:
2020
事例の概要:
薬剤
事例の内容
９時１５分入室の全身麻酔で手術の患者。入室前シリンジポンプの仕業前点検で体重、薬剤量、溶液量を看護師が入力した...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HE87281FF283723A7
報告年:
2020
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
皮膚科の切除術の器械だしを担当していた。事前に展開した26G針をコンテナ内に保管したままで、器械の下敷きになっ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H55538BEBD608CEAC
報告年:
2020
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
鼓膜形成の手術後に洗浄委託業者がネジの外れていることを発見した。該当手術への関係者へ確認したが確認しておらず、...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H8A40691ADC92C379
報告年:
2020
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
頭蓋内腫瘍の手洗いに入っており、ブリーフィングにて使用する物品を確認した。医師とドリルのバーの外袋記載のメーカ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HE06645B8E9ACC3BD
報告年:
2020
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
超音波血流計の表示時刻が記憶できずに不適切な時刻を表示した。起動後に時間設定をすることでその時は解決したが、電...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H9EFC9033F842F4C8
報告年:
2020
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
術中フットポンプ装着の指示があったが、患者退室後に装着し忘れている事に気付いた。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HA18F972702F6C276
報告年:
2020
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
初めてのインプラント植立術の担当であり、外来から持参したバーセットを展開した際に医師に何点入っているのかを確認...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H59BF49F442D23053
報告年:
2020
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
術中に麻酔器から「リークあり」とのアラームがあり、ＣＯ２の波形も変化。蛇管やチューブ、カフ漏れがないか確認し、...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HDD0384A9A3DAC1E6
報告年:
2020
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
Ｌｅｆｏｒｔ型骨切り術でマイダスレジェンドを器械台に出してカウントリストをよけた際、コードに髪の毛が付着してい...
▲
page
top