事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
9件

1/1
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H07746FD90564DFC6
報告年:2020
事例の概要:医療機器等
事例の内容
術後抜管しマスク酸素で入室した患者。抜管した直後は意思疎通が図れていたが、ICU入室時全く声掛けに反応なし。 ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H088784B05123683A
報告年:2020
事例の概要:医療機器等
事例の内容
12月18日準夜勤務で入院。入院後、スロンノン持続投与開始・バルン留置しモニター指示あり装着しようとしたが、他...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H13BFA00096DEE52A
報告年:2020
事例の概要:医療機器等
事例の内容
大腿骨人工骨頭置換術の手術中に42mmのアウターヘッドを開けるべきところ、確認はしたのだが口頭で指示したものと...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H3587ECACB4C32E07
報告年:2020
事例の概要:医療機器等
事例の内容
心臓カテーテル検査室にて、検査中に造影剤自動注入器より血液の混入したシリンジを取り外すため、ポンプを引いたとこ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H3D4589AD27C70CAA
報告年:2020
事例の概要:医療機器等
事例の内容
透析装置の液置換(機器立ち上げ)中に透析液の選択画面を探すために設定画面を操作していた時に調整モードに入れてし...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H5C39D0BD85C2064F
報告年:2020
事例の概要:医療機器等
事例の内容
患者を手術室まで送り出す際に、手術室へ持参の酸素マスクを成人用と小児用のマスクを取り間違い、小児用のマスクを持...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H9237DDA7A35397CA
報告年:2020
事例の概要:医療機器等
事例の内容
心電図送信機を取り付けて電源を入れてもセントラルモニターに波形が表示されなかった。電極やリード線を交換しても改...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HA6C16EB35048C97A
報告年:2020
事例の概要:医療機器等
事例の内容
受け入れのためのセッティング
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HB2977E955EE0FE52
報告年:2020
事例の概要:医療機器等
事例の内容
頚椎椎弓形成術の準備中。部屋でマイダスの準備でケースから出した際にアタッチメントにバーがついている状態を発見し...