事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H48D95925EE376B39
報告年:2020
事例の概要:医療機器等
事例の内容
電極装着せず
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H6C7579E652FCAD99
報告年:2020
事例の概要:医療機器等
事例の内容
患者は、造影MRIの予定があり、16時30分に心電図モニターを外して出棟していた。ペアの看護師からは、そのこと...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H7220072F8979404E
報告年:2020
事例の概要:医療機器等
事例の内容
リユースの血圧計の患児にあたる面に、ディスポの心電図の電極がついたまま、患児に巻いてしまった。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H7AC2647956BABC3B
報告年:2020
事例の概要:医療機器等
事例の内容
2月23‐24日にかけて夜間帯で当該患者を受け持った。体外式ペースメーカーが留置されており、機械には次回電池交...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H942CFEDF35110B7C
報告年:2020
事例の概要:医療機器等
事例の内容
頚動脈ステント留置術後の患者。術後心電図モニター装着の指示がなかったため心電図モニター装着していなかった。その...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H98CF206933233ADF
報告年:2020
事例の概要:医療機器等
事例の内容
モニター監視指示のある検査より帰室後、心電図モニターを装着しようとするが認証用のバーコードがなく手書きの番号を...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HC114BF0D833EEFDF
報告年:2020
事例の概要:医療機器等
事例の内容
設定がカルテ記載と相違した
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HC6E43054D59D6A09
報告年:2020
事例の概要:医療機器等
事例の内容
関節鏡手術で器械出し看護師が降りる機会がなく、17時半を過ぎていた。早く器械出しを下ろしたい思いがあり、持ち込...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HE06645B8E9ACC3BD
報告年:2020
事例の概要:医療機器等
事例の内容
超音波血流計の表示時刻が記憶できずに不適切な時刻を表示した。起動後に時間設定をすることでその時は解決したが、電...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HFD99DF331A1FC2F5
報告年:2020
事例の概要:医療機器等
事例の内容
腰椎術後のCT検査の患者が病棟から降りてきた。 患者を呼び入れしようとしたところ、PCAポンプが接続されている...