事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
39件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H01CE1CB6D55EC31B
報告年:
2020
事例の概要:
薬剤
事例の内容
深夜帯の勤務で申し送り前に全員分の配薬を終えておらず、申し送り終了後にカートから残りの薬袋を出し配薬を行った。...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0383F8A162A085C4
報告年:
2020
事例の概要:
薬剤
事例の内容
11月4日日勤帯で配薬ボックスを確認したところ、昼の分として重曹錠500mgが1錠分薬されていたが、薬袋とカル...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H09277C032A420627
報告年:
2020
事例の概要:
薬剤
事例の内容
過少投与 深夜ＢＯＸ
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H09DD2CE58D3B5ABE
報告年:
2020
事例の概要:
薬剤
事例の内容
肺癌、肺炎で入院。腰椎圧迫骨折のため、整形外科転科となっていた。昨日より、興奮や混乱あり体動センサー設置となっ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H142C255B748E0A4A
報告年:
2020
事例の概要:
薬剤
事例の内容
日勤帯の１２時よりカリウム製材入りの点滴本体１０００ｍｌを輸液ポンプ使用し４２ｍｌ／ｈで投与していた。０時頃に...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H23DC87BA7EEBD690
報告年:
2020
事例の概要:
薬剤
事例の内容
夕食後の配薬を行っているときに1錠しか入っていないため残薬を確認し1錠で配薬していることが発覚した。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H254DA75A8BDB0E40
報告年:
2020
事例の概要:
薬剤
事例の内容
投与量の誤っている医師指示に基づいてスルバシリンを投与し、過小投与となった。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H38B93323F4440F19
報告年:
2020
事例の概要:
薬剤
事例の内容
右前腕末梢点滴からヘパリンナトリウム注35000単位を生理食塩液100mlに混合されたものを流量4ml/hで投...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H39C591DF14B42549
報告年:
2020
事例の概要:
薬剤
事例の内容
・当日からオキシコンチンが１錠追加になっていたが、追加分を21時に与薬し忘れ0時に内服した。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H39D0350F90F1FB49
報告年:
2020
事例の概要:
薬剤
事例の内容
患者はトラセミド2錠1×朝の処方だった。1回に2錠服用するが1錠ずつカットされていた。本日から配薬となるため間...
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